BAB I

PENDAHULUAN
1.1 SKENARIO
Duchene Muscular Dystropi (DMD)
Sandiazs, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun, duduk termenung dan iri melihat
beberapa temannya dengan lincah bermain bola. Padahal keinginannya bermain
bola tinggi, tetapi saat berlari sering terjatuh dan selalu terlepas bila mengiring
bola. Ternyata saat ditelusuri perkembanganmotpriknya sejak bayi seringkali tidak
mengikuti tahapan normal, seperti saat duduk dan merangkak baru usia 17 tahun.

1.2 STEP 1 : Clarify Unfamiliar Terms

Dystrophy : tidak berkembang, gangguan yang terjadi karena

kesalahan dan kekurangan nutrisi
Dystrophy Muscular: ditandai dengan atropi bisa kekurangan,bisa berlebihan,
sekelompok kelainan otot secara genetic dengan ciri-ciri
atropi otot.
DMD : Suatu kelainan yang disebabkan oleh dystrophy bersifat
resesif kebanyakan terjadi pada laki-laki .
Motorik : merupakan bagian dari system saraf pusat yang
menghantarkan dari ke organ efektor.
Otot Rangka : skeleton,otot lurik, otot penyokong,terdiri dari axial 80
tulang ddan 126 tulang.
Kontraksi : proses pergerakan otot tarik-menarik filamen aktin dan
myosin diawali dengan potensi.
Otot : sekumpulan dari jaringan

1.3 STEP 2 : Define the Problem

1.3.1 Jelaskan mengenai gejala DMD !

1.3.2 Mekanisme kerja otot ?
1.3.3 Bagaimana perkembangan motorik anak usia 0 – 1 tahun ?

1
 1.3.4 Apa yang member nutrisi pada tulang !
1.3.5 Pencegahan DMD !
1.3.6 Etiologi DMD !
1.3.7 Fisiologi berjalan !
1.3.8 Fisiologis kontraksi otot !
1.3.9 Mengapa pada pasien DMD terjadi pseudohypertrophy ?
1.3.10 Pengaturan metabolisme otot rangka !
1.3.11 Energy otot !
1.3.12 Kelainan otot secara genetic !

1.4 STEP 3 : Brainstorm Possible Hypothesis or Explanation

3. perkembangan motorik anak usia 0 – 1 tahun :

a. 0 – 1 bulan : menangis
b. 2 bulan : mengepal jari
c. 3 bulan : memegang benda
d. 5 bulan : mengenali warna
e. 7 bulan : merangkak
f. 9 bulan : berdiri
g. 10 bulan : memanggil ayah
h. 12 bulan : perkembangan banyak

5. pencegahan DMD : jangan membatasi gerak bebas arah

6. etiologi DMD : tidak terjadinya distrofin, kelemahan otot dikarenakan

nutrisi distrofin

2
1.6 STEP 5 : Define Learning Objectives (LO)

I.6.1 Mahasiswa Mampu Mengetahui Mekanisme Kontraksi dan

Remodalling Otot Skelet
I.6.2 Mahasiswa Mampu Mengetahui Metabolisme Energi Otot Rangka (
Sumber Energi Utama ) dan Mekanisme Transpor Glukosa.
I.6.3 Mahasiswa Mampu Mengetahui Mekanisme Fisio-anatomi Cara
Berjalan Manusia dan Kelainan Cara Berjalan Serta Colerasi Klinisnya
I.6.4 Mahasiswa Mampu Mengetahui Duchene Muscular Dytrophy :
I.6.4.1 Etiologi ( x – Linked / Mutasi Gen DMD )
I.6.4.2 Patogenis
I.6.4.3 Symtoms dan Sign ( Test Spesifik )
I.6.4.4 Poin Diagnosis
I.6.4.5 Tata Laksana, prognosis

3
 BAB II
PEMBAHASAN

II.1 Mekanisme Kontraksi dan Remodalling Otot Skelet

II.1.1 Mekanisme kontraksi otot

II.1.1.1 Potensial aksi bejralan di sepanjang saraf motorik sampai
ujung serat saraf.
II.1.1.2 Setiap ujung saraf mensekresikan substansi neurotrensmiter
yaitu asetilkolin dalam jumlah yang sedikit.
II.1.1.3 Asetilkolin bekerja untuk area setempat pada membran serat
saraf otot dan membuka saluran asetilkolon melalui
molekul-molekul protein dalam serat otot.
II.1.1.4 Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah
besar ion natrium mengalir ke bagian dalam membran serat
otot pada titik terminal saraf. Persitwa ini menimbulkan
potensial aksi serat saraf.
II.1.1.5 Potesial aksi berjalan disepanjang membran saraf otot
dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan
sepajangmembran saraf.
II.1.1.6 Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran
serat otot. Berjalan dalam serat otot dimana potensial aksi
menyebabkan retikulum sarkoplasma melepas sejumlah ion
kalsium yang disimpan dalam retikulum ke dalam miofibril.
II.1.1.7 Ion kalsium menimbulkan kekuatan mekanik antara filamen
aktin dan miosin yang menyebabkan gerakan bersama-sama
dan menghasilkan kontraksi.
II.1.1.8 Setelak kurang dari 1 detik, kalsium dipompakan kembali ke
dalam retukulum sarkoplasma, tempat ion-ion disimpan
sampai potensial aksi otot yang baru lagi.

4
 II.1.2 Remodalling Otot Skelet

Remodelling dilakukan terus menerus untuk menyesuaikan

dengan fungsi .Dilakukan dalam waktu singkat (beberapa minggu)

 Hipertrofi otot:
-karena peningkatan filamen aktin dan miosin
-peningkatan sistem enzim → replacement > penghancuran
 Atrofi otot:
-otot yang tidak digunakan → replacement < penghancuran
 Penyesuaian panjang:
-Penambahan atau pengurangan sarkomer
 Hiperplasia serat otot:
-Penambahan jumlah serat otot
-Menyertai hipertrofi
 Efek denervasi:
-Signal kontraksi hilang →> atrofi > kontraktur (pemendekan)
 Recovery pada poliomielitis:→kompensasi
-Terbentuk macromotor unit ←penambahan akson

-1 motorunit mensarafibanyak serat otot

II.1.2 Karakteristik kontraksi otot

II.1.2.1 Kontraksi isometrik suatu keadaan dimana otot

tidak memendek saat berkontraksi. Saat berkontraksi
otot melawan transduser kekuatan tampa mengurangi
panjang dari otot tersebut.
II.1.2.2 Kontraksi isonik suatu keadaan di mana otot
memendek saat berkontraksi tetapi tekanan pada otot
tetap konstan. Otot memendek saat melawan beban
yang ada. Contohnya saat mengangkat beban yang
berat.

5
 II.2 Metabolisme Energi Otot Rangka ( Sumber Energi Utama )
Dan Mekanisme Transpor Glukosa

Dalam otot terdapat zat yang sangat peka terhadap rangsang disebut
asetilkolin. Otot yang terangsang menyebabkan asetilkolin terurai membentuk
miogen yang merangsang pembentukan aktomiosin. Hal ini menyebabkan otot
berkontraksi sehingga otot yang melekat pada tulang bergerak.

Jika otot dirangsang berulang-ulang secara teratur dengan interval waktu

yang cukup, otot akan berelaksasi sempurna di antara 2 kontraksi. Namun jika
jarak rangsang singkat, otot tidak berelaksasi melainkan akan berkontraksi
maksimum atau disebut tonus. Jika otot terus-menerus berkontraksi, disebut
tetanus.

Saat berkontraksi, otot membutuhkan energy dan

oksigen.Oksigendiberikan oleh darah, sedangkan energy diperoleh dari
penguraian ATP (adenosintrifosfat) dan keratin fosfat.ATP terurai menjadi ADP
(adenosindifosfat) + Energi.Selanjutnya, ADP terurai menjadi AMP (adenosine
mono fosfat) + Energi.Kreatin fosfat terurai menjadi kreatin + fosfat +
energi.Energi energy ini semua digunakan untuk kontraksi otot.

Pemecahanzat-zat akan menghasilkan energy untuk kontraksi otot

berlangsung dalam keadaan anaerob sehingga fase kontraksi disebut juga fase
anaerob.

Energi yang membentuk ATP berasal dari penguraian gula otot atau
glikogen yang tidak larut.Glikogen dilarutkan menjadi laktasidogen (pembentuk
asam laktat) dandiubah menjadi glukosa (guladarah) + asam laktat.Glukosa
akandioksidasi menghasilkanenergi dan melepaskan CO2 dan H2O. Perhatikan
skema di bawah.

6
 Secara singkat proses penguraian glikogen sebagai berikut. Proses
penguraian glikogen terjadi pada saat otot dalam keadaan relaksasi. Pada saat
relaksasi diperlukan oksigen sehingga disebut fase aerob.

Asam laktat atau asam susu merupakan hasil samping penguraian laktasi
dogen. Penimbunan asam laktat didalam otot dapat mengakibatkan pegal dan linu
atau menyebabkan kelelahan otot. Penguraian asam laktat memerlukan banyak
oksigen
ATP (Adenosht Tri Phosphat) merupakan sumber energy utama untuk
kontraksi otot. ATP berasal dari oksidasi karbohidrat dan lemak. Kontraksi otot
merupakan interaksi antara aktin dan miosin yang memerlukan ATP.
ATP —- ADP + P
Aktin + Miosin — Aktomiosin
ATP ase
Fosfo keratin merupakan persenyawaan fosfat berenergi tinggi yang
terdapat dalam konsentrasi tinggi pada otot. Fosfokreatin tidak dapat dipakai
langsung sebagai sumber energi, tetapi fosfokreatin dapat memberikan energynya
kepada ADP.
kreatin
Fosfokreatin + ADP — keratin + ATP

7
Fosfokinase
Pada otot lurik jumlah fosfokreatin lebih dari lima kali jumlah ATP.
Pemecahan ATP dan fosfo keratin untuk menghasilkan energy tidak memerlukan
oksigen bebas. Oleh sebab itu ,fase kontraksi otot sering disebut fase anaerob.
ATP pecah membentuk ADP, memindahkan energy dari molekul ATP
keperangkat kontraksi serabut otot. ADP mengalami refosforilasi untuk
membentuk ATP baru yang kemudian otot berkontraksi. Terdapat beberapa
energy untuk proses refosforilasi :

a. Pertama : substansi KREATIN FOSFAT, membawa ikatan fosfat

berenergi tinggi yang serupa dengan ATP. Keratin fosfat dipecah dan
pelepasan energy menyebabkan terikatnya sebuah ion fosfat baru pada
ADP tetapi jumlah keratin fosfat pada serabut otot sangat kecil karena itu
kombinasi energy dari ATP cadangan dan keratin fosfat di dalam otot
menimbulkan kontraksi otot maksimal 5-8 detik

b. Kedua : GLIKOLISIS dari “GLIKOGEN”, pemecahan glikogen secara

enzimatik dengan asampiruvat dan asam laktat berlangsung dengan cepat
untuk mengubah ADP menjadi ATP, kemudian digunakan secara langsung
untuk memberi energy tambahan dan membentuk kembali simpanan
keratin fosfat. Mekanisme glikolisis ada dua, (1) dapat terjadi bila tidak
ada oksigen, sehingga kontraksi otot dapat dipertahankan, (2)
pembentukan ATP oleh proses glikolisis kira-kira 2,5 kali kecepatan
pembentukan ATP. Namun glikolisis juga kehilangan kemampuannya
untuk mempertahankan kontraksi otot maksimum sekitar 1 menit

c. Ketiga: METABOLISME OKSIDATIF, mengkombinasi oksigen dengan

berbagai makan sel untuk membebaskan ATP. Lebih dari 95% energy
digunakan oleh otot untuk kontraksi jangka panjang. Proporsi energy
terbesar berasal dari lemak, tetapi periode kontraksi selama 2-4 jam

8
berasal dari karbohidarat.

9
 II.3 Mekanisme Fisio-anatomi Cara Berjalan Manusia dan
Kelainan Cara Berjalan Serta Colerasi Klinisnya

Fisiologi berjalan

Siklus berjalan meliputi fase berdiri (stand phase) dan fae melangkah
(swing phase). Fase berdiri dimulai dari tumit menapak tanah
(heelstrike).Setelah itu terjadi midstance dan toeoff.Setelah toeff berjalan
memasuki fase melangkah. Fase berdiri mencakup 60-65% siklus,
sedangkan 20-25% fase adalah saat dimana tubuh bertumpu pada kedua
kaki.(gambar 1)

Kelainan Cara Berjalan ( Giat )

Gait akibat kelemahan

Gangguan gait akibat kelemahan adalah disebabkan oleh penyakit berat dan
lama hingga menyebabkan atrofi yang menyeluruh. Gangguan gait ini tidak khas
menunjukkan suatu penyakit neurologik atau kerusakan fokal sistem
saraf.Gangguan gait berupa ketidak seimbangan (unsteadiness) dan mengharapkan

10
bantuan. Pasen tampak bergoyang-goyang ke satu sisi dan lainnya, meyerupai
ataksia. Pasen terlihat ingin bersandar di kursi untuk memperoleh pegangan atau
bersandar ke dinding. Gerakannya lambat dan lutut tampak gemetar.
Gait ataksik.
Terdapat 2 bentuk gait ataksik, yaitu sebagai akibat dari ataksia sensorik dan
yang berhubungan dengan gangguan pada mekanisme koordinasi (gangguan
serebelum).
Gait pada ataksia sensoris
Kelainan ini paling sering disebabkan oleh terjadinya jaras proprioseptif
pada medula spinalis (posterolateral sclerosis, multiple sclerosis, tabes
dorsalis). Sering disebut sebagai gait akibat ataksia spinalis. Bisa juga
didapatkan pada neuropati perifer danle pada batang otak dimana
terdapat gangguan konduksi sensasi kinestetik. Gangguan rasa posisi dan
gerak dari bagian tubuh (persendian, otot dan tendon dari kaki dan
tungkai) danhilangnya orientasi spasial menyebabkan ataksia. Pasen tidak
menyadari posisi tungkainya dalam ruang, bila tidak dibantu dengan
impuls visual. Pasen bisa berjalan normal bila mata terbuka, namun bila
mata tertutup terjadi berjalan menjadi tidak teratur dan menyentak
(jerky), dan pasen berjalan dengan langkah lebar. Waktu berjalan kaki
dilemparkan dan yang jatuh pertama adalah tumit dan kemudian jari-jari,
ini akan menimbulkan suara (slapping sound atau double tap)
Gait pada ataksia serebeler
Disebabkan gangguan mekanisme koordinasi serebelum dan sistim
penghubungnya. Ataksia terjadi baik saat mata tertutup mauoun terbuka.
Lesi pada vermis/garis tengah terdapat gangguan gait berupa jalan
bergoyang, semopoyongan, ireguler, mengayun kesatu sisi dan sisi
lainnya, gerakan tiba-tiba kedepan/kesamping, titubasi dan langkah lebar.
Tidak mampu berjalan tandem atau mengikuti garis lurus pada lantai.
Dapat dijumpai tremor dan gerakan bergoyang pada seluruh tubuh. Pada
kelainan yang terlokalisir pada satu hemisfer serebelum atau jaras
penghubungnya,atau penyakit vestibuler unilateral, didaptakan goyangan
atau devial menetap ke sisi lesi. Pada percobaan untuk berjalan mengikuti

11
garis lurus atau tandem, membelok kearah sisi lesi. Pada saat berjalan
mengelilingi kursi baik searah maupun berlawanan arah dengan jarum
jam, pasen secara konsisten jatuh kearah sisi lesi. Pada saat berjalan
beberapa langkah kebelakang dan kedepan bisa terdapat deviasi kompas
Gait spastik
Terdapat 2 jenis spastik, yaitu yang berhubungan dengan gangguan jaras
kortikospinalis unilateral dan bilateral.

II.4 Duchene Muscular Dytrophy :

II.4.1 Etiologi ( x – Linked / Mutasi Gen DMD )
Duchenne distrofi otot (DMD) adalah bentuk X-linked resesif distrofi otot,
yang mempengaruhi sekitar 1 dari 3.600 anak laki-laki, yang menghasilkan
degenerasi otot dan akhirnya kematian. Kelainan ini disebabkan oleh mutasi gen
distrofin pada lokus Xp21. Distrofin bertanggung jawab untuk menghubungkan
sitoskeleton setiap serat otot ke lamina basal yang mendasari (matriks
ekstraseluler) melalui kompleks protein yang mengandung banyak subunit. Tidak
adanya distrofin memungkinkan kelebihan kalsium untuk menembus sarcolemma
tersebut (membran sel). Sementara itu, DMD jarang ditemukan pada wanita
dikarenakan mereka memiliki dua kromosom X.

II.4.2 Patogenis

12
 Gejala biasanya muncul pada anak laki-laki sebelum usia 6 dan dapat
terlihat pada awal masa bayi. Meskipun gejala tidak muncul sampai awal masa
bayi, uji laboratorium dapat mengidentifikasi anak-anak yang membawa mutasi
aktif saat lahir. Progresif kelemahan otot proksimal dari kaki dan panggul yang
berhubungan dengan hilangnya massa otot. Akhirnya kelemahan ini menyebar ke
lengan, leher, dan daerah lainnya.
II.4.3 Symtoms dan Sign ( Test Spesifik )
Tanda-tanda awal mungkin termasuk pseudohypertrophy (pembesaran
betis dan otot deltoid), daya tahan rendah, dan kesulitan berdiri tanpa bantuan atau
ketidakmampuan untuk naik tangga. Sebagai kondisi berlangsung, jaringan otot
mengalami pemborosan dan akhirnya digantikan oleh lemak dan fibrosis jaringan
(fibrosis). Pada usia 10 tahun, kawat gigi mungkin diperlukan untuk membantu
dalam berjalan tetapi kebanyakan pasien kursi roda tergantung pada usia 12tahun.
Kemudian gejala dapat mencakup perkembangan tulang abnormal yang
menyebabkan kelainan bentuk tulang, termasuk kelengkungan tulang belakang.
Karena kerusakan progresif otot, hilangnya gerakan terjadi, akhirnya
menimbulkan kelumpuhan serta terjadinya gangguan intelektual.

II.4.4 Poin Diagnosis

DIAGNOSIS

Diagnosis dari MD didasarkan terutama pada hasil biopsi otot. Dalam

beberapa kasus, suatu tes darah DNA mungkin cukup membantu. Pemeriksaan
lainnya yang dapat membantu antara lain, peningkatan kadar CK serum dan
pemeriksaan electromyography, yang konsisten dengan keterlibatan miogenik.
Pemeriksaan fisik dan anamnesa yang tepat akan membantu dalam menentukan
jenis dari MD. Kelompok otot tertentu berkaitan dengan jenis tertentu MD.

Seringkali, terdapat kehilangan jaringan otot, yang sulit untuk dilihat

karena pada beberapa jenis MD menyebabkan penumpukan jaringan lemak dan
jaringan ikat yang membuat otot tampak lebih besar. Ini disebut dengan
pseudohipertrofi.

13
 II.4.5 Tata Laksana, Prognosis

PENATALAKSANAAN

Tidak ada pengobatan spesifik yang diketahui untuk MD. inaktivitas

(seperti tirah baring atau bahkan duduk dalam jangka waktu lama) dapat
memeprberat penyakit. Fisioterapi dan instrumentasi ortopedik (cth. Kursi roda)
dapat membantu. Pembedahan ortopedi korektif mungkin diperlukan untuk
meningkatkan kualitas hidup dalam beberapa kasus.

Masalah pada jantung yang ditemui pada Emery-Dreifuss MD dan

myotonic MD mungkin memerlukan alat pacu jantung. Myotonia yang terjadi
pada myotonic MD dapat diterapi dengan obat-obatan seperti phenytoin atau
quinine.

PROGNOSIS

Prognosis dari MD bervariasi tergantung dari jenis MD dan progresifitas

penyakitnya. Pada beberapa kasus dapat ringan dan memburuk sangat lambat,
dengan kehidupan normal, sedangkan pada kasus yang lain mungkin memiliki
pemburukan kelemahan otot yang bermakna, disabilitas fungsional dan
kehilangan kemampuan berjalan. Harapan hidup dapat tergantung pada derajat
pemburukan dan defisit pernapasan lanjut. Pada Duchenne MD, kematian
biuasanya terjadi pada usia belasan sampai awal 20an.

14