Kontrak Mebeleur TH 2012

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
BADAN KELUARGA BERENCANA KELUARGA SEJAHTERA

( BKBKS )
Jl. Lintas Sumatera KM. 7 Kotabaru Selatan - Martapura
Nomor : 027/07.a/PL MEBELEUR / BKBKS/2012

Lampiran : --
Kepada Yth.
Kepada Yth.
Sdr. Direktur CV. DUA PUTRI
Jln. Diponegoro Indah No.014 Rt.001 Rw.002
Kelurahan Pasar Martapura Kec, Martapura Kab, OKU TIMUR.
Di
Tempat.
Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengadaan

Mebeleur.
Dengan ini kami beritahukan bahwa Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten OKU Timur, memerlukan jasa pengadaan barang Tahun Anggaran 201 2 untuk
paket Pekerjaan Pengadaan Mebeleur.
Apabila Saudara berminat untuk ikut serta dalam pelaksanaan pengadaan tersebut, diminta
untuk memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pengambilan Dokumen Kualifikasi :

Tanggal : 20
Oktober 2012
Tempat : Kantor BKBKS Kab. OKU Timur
Jam : 13.00 WIB s/d 16.00 WIB
2. Penjelasan Pengisian Dokumen Kualifikasi :

Tanggal : 20
Oktober 2012
Tempat : Kantor BKBKS Kab. OKU Timur
Jam : 13.00 WIB s/d 16.00 WIB
Demikian undangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Martapura, 19 Oktober 2012

Pejabat Pengadaan Barang / jasa
Bambang Suhartono, Dipl. ATP

NIP. 19570304 198912 1 001
Tembusan :Disampaikan Kepada Yth.

1. Pejabat Pembuat Komitmen (sebagai laporan)
2. Arsip
CV DUA PUTRI
Kelurahan Pasar Martapura Kec, Martapura Kab, OKU TIMUR
Martapura, 30 Agustus 2012

Nomor : 01/PENG- DUA PUTRI/ 2012
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupate n Ogan Komering Ulu Timur
di-
Martapura
Dengan Hormat,
Menjawab surat Undangan untuk mengikuti Penunjukan

Langsung dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Badan Keluarga Berencana Keluarga
Sejahtera Kabupaten OKU TIMUR Nomor : 027/07.d/PL MEBELEUR/BKBKS/2012
tertanggal 23 Oktober 2012, dengan ini kami mengajukan penawaran pekerjaan
Pekerjaan Pengadaan Mebeleur dengan harga sebesar : Rp. 88.100.000
(delapan puluh delapan juta seratus ribu rupiah) harga tersebut sudah termasuk
pajak-pajak dengan rincian terlampir.
Sesuai dengan persyaratan dokumen Penunjukan Langsung, bersama surat
penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Surat Pernyataan Bukan PNS, Anggota TNI/POLRI dan Pegawai /BUMN/-
D.
3. Daftar isian Kualifikasi
Demikian penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
CV. DUA PUTRI
HENDR Y HENDRYAN TO
Direktur

( BKBKS )
TANDA TERIMA PENGAMBILAN DOKUMEN
TELAH MENGAMBIL DOKUMEN KUALIFIKASI
UNTUK PEKERJAAN
Pengadaan Mebeleur
NAMA PERUSAHAAN : CV. DUA PUTRI

ALAMAT : Jln. Diponegoro Indah No.014
Rt.001 Rw.002
Kelurahan Pasar Martapura Kec.Martapura
Kabupaten OKU TIMUR.

YANG MENGAMBIL/MENERIMA, YANG MEMBERI,
CV . DUA PUTRI Panitia Pengadadaan Barang/Jasa
Hendr y Hendryanto Bambang Suhartono, Dipl.

ATP
Direktur NIP. 19570304 198912 1 001
( BKBKS )
Jl. Lintas Sumatera KM. 7 Kotabaru Selatan – Martapura
BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 027/07.b/PL MEBELEUR /BKBKS/2012
Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur .
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua belas (20-10-
2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga
Sejahtera Kabupaten OKU TIMUR Nomor 476/256/KPTS/BKBKS.OKUT/2012 tanggal 28
Januari 2012, telah mengadakan Rapat Penjelasan Kualifikasi bersama Perusahaan CV. DUA
PUTRI.
Adapun pokok penjelasan yang diterangkan kepada calon Penyedia Jasa yakni mengenai
keharusan dan tata cara pengisian Dokumen Kualifikasi untuk pekerjaan Pengadaan
Mebeleur .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan

BAMBANG SUHARTONO, Dipl. ATP

NIP. 19570304 198912 1 001
( BKBKS )
TANDA TERIMA PENGEMBALIAN DOKUMEN
TELAH MENERIMA DOKUMEN KUALIFIKASI
UNTUK PEKERJAAN
Pengadaan Mebeleur
NAMA PERUSAHAAN : CV. DUA PUTRI

ALAMAT : Jln. Diponegoro Indah No.014
Rt.001 Rw.002

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
Panitia Pengadaan Barang/ Jasa CV. DUA PUTRI
Bambang Suhartono, Dipl.ATP Hendry Hendryanto
NIP. 19570304 198912 1 001 Direktur

( BKBKS )
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : 027/07.c/PL MEBELEUR /BKBKS/2012
Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur.
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Oktober tahun dua ribu dua belas (23-
10-2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
Sejahtera Kabupaten OKU TIMUR Nomor 476/256/KPTS/BKBKS/2012 tanggal 28 Januari
2012, telah mengadakan evaluasi terhadap berkas Dokumen Kualifikasi CV. DUA PUTRI.
Hasil evaluasi dinyatakan lulus , sebagaimana evaluasi terlampir


NIP. 19570304 198912 1 001
( BKBKS )
Nomor : 027/07.d/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Lampiran : --
Kepada Yth.
Di
Tempat.
Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengadaan

Mebeleur.
Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi pekerjaan
tersebut diatas perusahaan Saudara dinyatakan lulus prakualifikasi, untuk itu diminta agar
Saudara membuat dokumen penawaran sesuai ketentuan dalam dokumen pengadaan
langsung dimaksud, antara lain :
1. Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung :

Tanggal : 24
Oktober 2012
Tempat : Kantor Badan Keluarga Berencana
Keluarga Sejahtera
Kab. OKU TIMUR.
Jam : 14.00 WIB s/d 17.00 WIB
2. Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung (Aanwizjing) :

Hari/tanggal : Rab
/ 24 Oktober 2012
Keluarga Sejahtera
Kab. OKU TIMUR.
Jam : 13.00 WIB s/d selesai
3. Pembukaan Dokumen Penawaran :

Hari/tanggal :
Kamis/ 25 Oktober 2012
Keluarga Sejahtera
Kab. OKU TIMUR.
Penawaran ditujukan kepada :
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BADAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA SEJAHTERA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
Demikian undangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
Panitia Pengadaan Barang / jasa

NIP. 19570304 198912 1 001
Tembusan :Disampaikan Kepada Yth.
2. Arsip
( BKBKS )
BERITA ACARA RAPAT PENJELASAN (AANWIZJING)

Nomor : 027/07.e/PL MEBELEUR /BKBKS/2012
Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur .

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh empat bulan Oktober tahun dua ribu dua belas
(24-10-2012) kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
2012 telah mengadakan Rapat Penjelasan bersama dengan PPTK dan Penyedia Jasa
pekerjaan tersebut diatas, bertempat di Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga
Sejahtera Kabupaten OKU TIMUR.
Pemimpin Rapat
: Bambang Suhartono, Dipl. ATP.
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Peserta rapat : Penyedia Jasa CV. DUA PUTRI
Hasil Rapat Penjelasan setelah pembacaan dokumen dan tanya jawab adalah sebagai berikut
:
1. Pejabat Pengguna Anggaran adalah :

Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur
2. Teknis pelaksanaan : Pekerjaan dimaksud adalah berupa Pengadaan
Mebeleur .
3. Jangka waktu pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
4. Pembukaan Penawaran,
Tempat : Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kab. OKU TIMUR.
Jln. Lintas Sumatera KM 7 Kota Baru Selatan Martapura.
Hari/tanggal : Kamis / 25 Oktober 2012
Bambang Suhartono, Dipl. ATP : ...........................

Dra. Nirmalasari, MM : ...........................

PPTK
Hendr y Hendryanto : ............................

Penyedia Jasa
DAFTAR HADIR
PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIZJING)
Kegiatan : Pengadaan Mebeleur.
Hari / Tanggal : Rabu /24 Oktober 2012

Jam : 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kab.OKU
TIMUR
Acara : Penjelasan Pekerjaan
N
Nama Jabatan Tanda Tangan
o
1. Bambang Suhartono, Dipl. ATP Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa
2. Dra. Nirmalasari,MM PPTK
3. Hendry Hendryanto Direktur

CV. DUA PUTRI
4.
5.

NIP. 19570304 198912 1 001

( BKBKS )
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 027/07.f/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Oktober tahun dua ribu dua belas
(25-10-2012) Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
Sejahtera Kabupaten OKU Timur Nomor 476/256/KPTS/BKBKS/2012 tanggal 28 Januari
2012, telah mengadakan Pembukaan Peernawaran bersama dengan PPTK dan Penyedia
Jasa pekerjaan tersebut diatas, bertempat di Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga
Sejahtera Kabupaten OKU Timur.
Pemimpin Rapat
: Bambang Suhartono, Dipl. ATP.
Peserta rapat : Penyedia Barang CV. DUA PUTRI
HPS : Rp. 91.710.576,- (sembilan puluh satu juta tujuh ratus sepuluh
ribu lima ratus tujuh puluh enam).
Nama Perusahaan : CV. DUA PUTRI
Alamat : Jln. Diponegoro Indah No.014 Rt.001 Rw.002
NPWP : 02.758.470.5-302.000
Harga Penawaran : Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh Delapan juta seratus
ribu rupiah)
Rapat ditutup pukul : 13.00 WIB

Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan rasa tangung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bambang Suhartono, Dipl. ATP : ...........................

Dra. Nirmalasari, MM : ...........................

PPTK

Penyedia Jasa
DAFTAR HADIR
PEMBUKAAN PENAWARAN
Kegiatan : Pengadaan Mebeleur.
Hari / Tanggal : Kamis / 25 Oktober 2012

Jam : 13.00 WIB s/d Selesai
Acara : Pembukaan Penawaran
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Barang/Jasa
3. Hendry Hendryanto Direktur

CV. DUA PUTRI
4.
5.

NIP. 19570304 198912 1 001

( BKBKS )
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 027/07.g/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu dua belas
(25-10-2012), Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang
2012, telah melaksanakan proses pengadaan langsung untuk pekerjaan tersebut diatas
dengan hasil sebagai berikut :
1. Peserta Pengadaan Langsung CV. DUA PUTRI

2. Metode evaluasi yang digunakan adalah sistem GUGUR
3. Unsur-unsur yang dievaluasi adalah :

- Koreksi Aritmatik
- Administrasi
- Teknis
- Kewajaran Harga
4. Dengan mempedomani Perpres No. 70 Tahun 2012, kami Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa telah melaksanakan evaluasi secara rinci sebagaimana hasil terlampir,
sepakat memutuskan dan akan mengusulkan sebagai calon pemenang adalah :
5. Nama Perusahaan : CV. DUA PUTRI

NPWP : 02.758.470.5-302.000
Harga Penawaran : Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh Delapan juta seratus
ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dengan rasa tangung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19570304 198912 1 001

( BKBKS )
Nomor : 027/07.h/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Lampiran : --
Kepada Yth.
Di
Tempat.
Perihal : Undangan Klarifikasi dan Negoisasi harga
Sehubungan dengan Berita Acara Evaluasi Penawaran No. 027/07.g/ PL

MEBELEUR/BKBKS/2012 tanggal 25 Oktober 2012 untuk Pekerjaan pekerjaan Pengadaan
Mebeleur dengan ini kami mengharapkan kehadiran Saudara untuk Klarifikasi dan
Negoisasi harga yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin / 29 Oktober 2012

Pukul : 13.00 WIB s/d selesai
Kab. OKU TIMUR.
Jln. Lintas Sumatera KM 7 Kota Baru Selatan Martapura.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih

NIP. 19570304 198912 1 001
Tembusan : Kepada Yth.
2. Pertinggal

( BKBKS )
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOISASI

Nomor : 027/07.i/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Oktober tahun dua ribu dua
belas (29-10-2012) Kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Keluarga Berencana
Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU TIMUR Nomor 476/256/KPTS/BKBKS/2012 tanggal 28
Januari 2012, telah mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi bersama PPTK untuk pekerjaan
tersebut diatas, bertempat di Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Pemimpin Rapat : Bambang Suhartono, Dipl. ATP

Peserta rapat : Penyedia Barang CV. DUA PUTRI
Hasil Klarifikasi dan Negoisasi adalah sebagai berikut
Aspek Biaya sebagaimana nilai penawaran sebesar Rp. Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh
Delapan juta seratus ribu rupiah)
1) dan diputuskan sebagai nilai kontrak.
2) Aspek Teknis, telah disepakati mengenai :

a. Lingkup dan sasaran.
b. Jadwal penyerahan pekerjaan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rasa tangung jawab untuk dapat dipergunakan
Bambang Suhartono, Dipl. ATP : .........................
Dra. Nirmalasari, MM : .........................

PPTK
Setuju dengan hasil Negoisasi,

Penyedia Jasa

( BKBKS )
Nomor : 027/07.j/PL MEBELEUR Kepada :

Lampiran : /BKBKS/2012 Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Badan Keluarga Berencana Keluarga
Penetapan Penyedia Jasa Pekerjaan Sejahtera Kabupaten OKU Timur
Pengadaan Mebeleur. di
Martapura
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Surat Keputusan Kepala

Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur
Nomor 476/256/KPTS/BKBKS/2012 tanggal 28 Januari 2012 , Kami Panitia
Pengadaan Barang/Jasa telah mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap
berkas berkas dokumen penawaran pengadaan pekerjaan tersebut diatas.
Bahwa dengan berpedoman pada Perpres No.70 Tahun 2012 serta

berdasarkan hasil Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor 027/07.i/PL
MEBELEUR /BKBKS/2012 tanggal 29 Oktober 2012, maka kami mengusulkan
Calon pemenang untuk pelaksanaan pengadaan pekerjaan tersebut diatas
adalah sebagai berikut :
. Nama Perusahaan : CV. DUA PUTRI

NPWP
: 02.758.470.5-302.000 Harga
Penawaran : Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh Delapan juta
seratus ribu rupiah)
Hasil negosiasi.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Dokumen Lelang
2. Berita Acara Hasil Pelelangan
3. Dokumen Penawaran Calon Pemenang
Demikian penetapan pemenang lelang ini kami sampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

NIP. 19570304 198912 1 001

( BKBKS )
Nomor : 027/ 07.k/PL MEBELEUR/BKBKS/2012

Martapura, 30 November 2012
Lampiran : --
Kepada Yth.
Di
Tempat.
Perihal : Penunjukan Penyediaan Barang untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan

Pengadaan mebeleur.
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Anda nomor : 01/PENG-MEBELEUR /2012
tanggal 24 Oktober 2012 tentang Harga Penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Mebeleur
dengan nilai penawaran setelah negosiasi sebesar Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh delapan
juta seratus ribu rupiah.).
Kami nyatakan DITERIMA/DISETUJUI.
Dengan ini Saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan
Kontrak.
Kepala Badan KBKS Kabupaten OKU TIMUR

Selaku Pengguna Anggaran bertindak
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),
dr.Hj. ERLY YANI MM.Kes
Pembina Tk. I/IV.b
NIP 196301261989112001
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Paket
Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Mebeleur pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten OKU Timur Tahun Anggaran 2012, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan Praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk menghasilkan kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Dr. Hj. Erly yani, MM.Kes. : …………………………… ..

Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Nirmalasari. MM : ………………………………

PPTK
Bambang Suhartono, Dipl. ATP : ………………………………

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan :
a. Sundarman, SE. : ....................................

Ketua
b. Heriyanto. : ……………………………
Sekretaris
c. Rustina, SKM. : ……………………………

Anggota
Penyedia jasa
Hendr y Hendryanto : ……………………………..
CV. DUA PUTRI

( BKBKS )
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 027/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012
ANTARA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DAN
CV. DUA PUTRI
UNTUK
MELAKSANAKAN PEKERJAAN PENGADAAN MEBELEUR
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu dua belas (31-10-
2012) kami yang betanda tangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : dr.Hj. ERLY YANI MM.Kes / 196301261989112001

Jabatan : Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU
TIMUR
Alamat : Jln. Lintas Sumatera KM. 7 Kotabaru Selatan – Martapura
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur selaku Pengguna Anggaran dan
bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hendry Hendryanto

Jabatan : Direktur CV. DUA PUTRI
Kelurahan Pasar Martapura Kec.Martapura Kabupaten OKU TIMUR.
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
CV. DUA PUTRI, berdasarkan Akta Notaris Lina Lestari, SH. Mkn No. 73 tanggal 25 November
2010 selaku Penyedia Jasa, selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak ini sepakat mengadakan perjanjian kerja sebagaimana dijelaskan dalam pasal-pasal
berikut :
Pasal 1.
URAIAN PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima tugas
tersebut yaitu pekerjaan Pengadaan Mebeleur.
Pasal 2.
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1). Surat Penawaran Nomor : 01/PENG -MEBELEUR /2012 tanggal 24 Oktober 2012 dari
Direktur CV. DUA PUTRI perihal Penawaran Harga.
(2) Surat Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur Nomor 027/07.k/PL MEBELEUR/BKBKS/2012 tanggal 30 November 2012 tentang
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa pekerjaan Pengadaan Mebeleur.
Pasal 3.
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1). Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan selesai 100% tersebut dalam
pasal ini ditetapkan selama 30 (tiga puluh) hari kalender, yaitu terhitung mulai dari
tanggal 01 November s/d 30 November 2012..
(2). Waktu penyelesaian pekerjaan tersebut dalam Ayat 1 Pasal 3 tidak dapat diubah oleh
PIHAK KEDUA, kecuali adanya Keadaan Kahar seperti dijelaskan dalam Pasal 4
Surat Perjanjian Kerja ini.
Pasal 4
KEADAAN KAHAR
(1). Yang termasuk dalam Keadaan Kahar adalah peristiwa-peristiwa :

a. Kebakaran.
b. Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor dan banjir).
c. Perang, huru-hara, pemberontakan dan epidemi yang secara
keseluruhan ada hubungan secara langsung dengan penyelesaian
pekerjaan ini.
(2). Apabila terjadi keadaan kahar, PIHAK KEDUA harus mengajukan pemberitahuan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 14
(Empat belas) hari sejak keadaan kahar berakhir.
(3). Atas pemberitahuan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA akan menyetujui atau
menolak secara tertulis keadaan kahar dalam waktu 3 x 24 jam sejak adanya
pemberitahuan.
(4). Apabila dalam waktu 3 x 24 jam sejak pemberitahuan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA tentang keadaan kahar tersebut, PIHAK PERTAMA tidak memberikan
jawaban maka PIHAK PERTAMA diangap menyetujui keadaan kahar tersebut.
(5). Kerugian PIHAK KEDUA yang diakibatkan oleh kenaikan harga barang/upah menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 5
HARGA BORONGAN
(1). Jumlah harga Rp. 88.100.000,- ( delapan puluh delapan juta seratus ribu rupiah. )
dengan princian sebagai berikut:
Harga
Jumlah
NO URAIAN Jumlah Satuan
Seluruh (Rp)
(Rp)
Belanja Modal
Meja 1/2 biro 4 bh 2.250.000 9.000.000
Meja Staf 8 bh 1.150.000 9.200.000
Meja rapat 4 bh 2.650.000 10.600.000
Kursi Putar 4 bh 2.625.000 10.500.000
Kursi Kerja 48 bh 425.000 20.400.000
Sofa/Sitje 4 bh 7.100.000 28.400.000
JUMLAH 88.100.000,-
Terbilang : delapan puluh delapan juta seratus ribu rupiah.
(2). Jumlah harga borongan tersebut di atas bersumber dari DAK Kabupaten OKU Timur
Tahun Anggaran 2012.
Pasal 6
PERATURAN PEMBAYARAN
(1). Pembayaran akan dilakukan secara tunai oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
(2). Pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan tersebut selesai 100% yang dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
Pasal 7
PEKERJAAN TAMBAH ATAU KURANG
(1). Pekerjaan tambah atau kurang hanya dianggap sah apabila ada perintah tertulis dari
PIHAK PERTAMA dan ketentuan harga pekerjaan tambah atau kurangakan
diperhitungkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(2). Pekerjann tambah tidak dipakai sebagai alasan untuk menambah waktu penyelesaian
pekerjaan, kecuali atas persetujuan secara tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(3) Pekerjaan tambah atau kurang, perpanjangan waktu pelaksanaan pekerjaan ataupun
perubahan-perubahan lainnya harus diikuti dengan pembuatan Addendum Kontrak.
Pasal 8
SANKSI DAN DENDA
(1). Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja ini atau tidak dapat
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu yang ditetapkan menurut pasal
3, maka terhadap PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi pemutusan hubungan kerja
secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA, setelah PIHAK PERTAMA menyampaikan 3
(tiga) kali pernyataan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.
(2) Pemutusan perjanjian kerja secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA tersebut dilakukan
dengan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
berhak melanjutkan pekerjaan dengan cara lain dan akibat pembiayaannya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan
diselesaikan dengan cara musyawarah.
2. Jika perselisihan itu tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka akan
diselesaikan oleh pihak panitia perdamaian yang berfungsi sebagai wasit, dibentuk
dan diangkat oleh kedua belah pihak dan terdiri dari :
a. Satu orang wakil dari PIHAK PERTAMA.
b. Satu orang wakil dari PIHAK KEDUA.
c. Satu orang wakil dari PIHAK KETIGA, sebagai ketua yang disetujui oleh kedua
belah pihak.
3. Keputusan panitia perdamaian ini mengikat kedua belah pihak dan biaya penyelesaian
perselisihan ditanggung bersama dan sama besarnya oleh kedua belah pihak.
4. Jika perselisihan ini tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan
ini akan diputuskan oleh Badan Arbitrasi Nasional. Keputusan mengikat secara mutlak
untuk tingkat pertama dan terakhir, biaya penyelesaian akan ditanggung bersama dan
sama besarnya oleh kedua belah pihak.
Pasal 10
PENUTUP
1. Surat Perjanjian Kerja ini dibuat rangkap 3 (tiga), 1 (satu) rangkap asli bermaterai Rp.
6.000,- di PIHAK KEDUA untuk PIHAK PERTAMA, 1 (satu) rangkap asli bermaterai Rp.
6.000,- di PIHAK PERTAMA untuk PIHAK KEDUA, dan 1 (satu) tidak bermaterai.
2. Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya, berlaku dan mengikat
kedua belah pihak sejak ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen CV. DUA PUTRI
Hendry Hedryanto
Dr. Hj. Erly Yani, MM. Kes Direktur
NIP 196301261989112001
( BKBKS )
SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR : 027/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012
TANGGAL : 31 OKTOBER 2012
NILAI KONTRAK : Rp. 88.100.000,- ( DELAPAN PULUH DELAPAN JUTA

SERATUS RIBU RUPIAH
SUMBER DANA : DAK KABUPATEN OKU TIMUR

PELAKSANA : CV. DUA PUTRI
PEKERJAAN : PENGADAAN MEBELEUR.
TAHUN ANGGARAN 2012
CV GERVASINDO SURYA PERKASA

Jln. Seduduk Putih I Komp. Wahana Indah No.17 Rt.018 Rw.007 8 Ilir
Kecamatan Ilir Timur II Palembang.
Nomor : 12/KARIN/X/2012 Belitang, 04 Juli

2012
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
di-
Martapura
Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Badan

Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan
Komering ulu Timur Nomor : 027/16.c/ PBJ.PMM.
HARGANAS/BKBKS/2012 tanggal 5 Juli 2012 perihal
Pengumuman Prakualifikasi dan Undangan Pemasukan Penawaran
Pekerjaan Penyediaan Makan Minum Kegiatan Pembinaan
Keluarga Berencana (HARGANAS KE XIX) Tingkat Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2012, sebagai penunjang
kegiatan Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, dengan ini kami
mengajukan Penawaran Harga sebesar Rp. 19,625,000,00
(Sembilan belas juta enam ratus dua puluh lima ribu rupiah)
harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak dan RAB terlampir.
Demikian Penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
UD”KARIN”
GUSMARI
CV DUA PUTRI
LAMPIRAN PENAWARAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
CV. DUA PUTRI

Hendry Hendryanto
Direktur
CV DUA PUTRI
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENGADAAN MEBELEUR.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hendry Hendryanto
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas :

nama CV DUA PUTRI

Telepon/Fax : 0735 - 481910
menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur tahun anggaran 2012 maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan Pengadaan
Mebeleur Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2012 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab

CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
CV DUA PUTRI
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENGADAAN MEBELEUR.
BADAN KELUARGA BERENCANA KELUARGA SEJAHTERA TH 2012.
Jabatan : Direktur

nama CV DUA PUTRI

Telepon/Fax : 0735 - 481910
Dengan ini menyatakan :

1. Bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), TNI/POLRI,
2. Tunduk pada Keppres No. 70 Th. 2012 beserta perubahannya,
3. Barang yang diserahkan 100% baru,
4. Tidak dalam pengawasan pengadilan,
5. Tidak pailit,
6. Kegiatan usaha tidak sedang dihentikan,
7. Tidak sedang menjalani sanksi pidana,
8. Tidak masuk dalam daftar hitam di instansi pemerintah/swasta manapun,
9. Sanggup menyelesaikan pekerjaan selama 1 (satu) hari kalender.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
CV DUA PUTRI
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Jabatan : Direktur

nama CV DUA PUTRI

Telepon/Fax : 0735 - 481910
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan SITU No. 510/031/PM-b/XII/2010 tanggal 29 Desember 2010;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan

yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : CV DUA PUTRI
2. Status : CV
Alamat Kantor Pusat : Jln. Diponegoro Indah No.014 Rt.001 Rw.002 Kelurahan Pasar Martapura
Kec.Martapura Kabupaten OKU TIMUR.
3. No. Telepon/Hp : 0735 - 481910
No. Fax : -
E-Mail : -
B. Izin Usaha
No. SITU : No. 510/031/PM-b/XII/2010 tanggal 29 Desember 2010
Masa berlaku izin usaha : 29 Desember 2015
Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kabupaten OKU TIMUR.
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 73
b. Tanggal : 25 November 2010
c. Nama Notaris : Lina Lestari, SH Mkn
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
D. Pengurus
1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Hendry Hendryanto 1608012411740001 Direktur
2. Aria Susanti 1608016404750001 Wakil Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda
”-”]
No Nama No. KTP Alamat Persentase
1. Hendry Hendryanto 1608012411740001 Tanjung Aman Rt.001 Rw 002 60

Kelurahan Pasar Martapura
Kecamatan Martapura Kab. OKU
TIMUR.
2. Aria Susanti 1608016404750001 Tanjung Aman Rt.001 Rw 002 40

Kelurahan Pasar Martapura
Kecamatan Martapura Kab. OKU
TIMUR.
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.758.470.5-302.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal : -
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk
jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Palembang, 24 Oktober 2012

CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
CV DUA PUTRI
Nomor : 04.b/PP MBL/X/2012 Martapura, 26 November 2012

Lampiran : -
Kepada Yth.
Kepala BKBKS OKU TIMUR selaku Pengguna Anggaran
di-
Perihal: Permohonan Pembayaran Hasil Pekerjaan 100%
Sehubungan dengan telah selesainya 100% (seratus persen)

pekerjaan Pengadaan mebeleur Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Tahun 2012 pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dan sesuai dengan Surat Perintah
Kerja (Kontrak) Nomor : 27/07/SPK MEBELEUR /BKBKS/2012 Tanggal 31
Oktober 2012.
Dengan ini, kami mengajukan permohonan pembayaran DANA

PENDAMPING APBD Sebesar 10 % dari Rp 88.100.000 = Rp. 8.009.091 ,-(
Delapan jut a sembilan ribu sembilan puluh satu rupiah)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
( BKBKS )
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PEKERJAAN : PENGADAAN MEBELEUR

UNIT KERJA : BADAN KELUARGA BERENCANA KELUARGA SEJAHTERA
KABUPATEN OKU TIMUR.
TAHUN ANGGARAN : 2012
Harga
Jumlah
Seluruh (Rp)
(Rp)
Belanja Modal
1 Meja 1/2 biro 4 bh 2.495.625 9.982.500
2 Meja Staf 8 bh 1.168.784 9.350.272
8 Meja rapat 4 bh 3.150.000 12.600.000
4 Kursi Putar 4 bh 2.643.898 10.575.592
5 Kursi Kerja 48 bh 426.520 20.472.960
6 Sofa/Sitje 4 bh 7.182.313 28.729.252
JUMLAH 91.710.576
Terbilang sembilan puluh satu juta tujuh ratus sepuluh lima ratus tujuh puluh enam rupiah.
Martapura, 19
Oktober 2012
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala BKBKS Kabupaten OKU TIMUR, Panitia Pengadaan Barang / jasa
Selaku Pengguna Anggaran BKBKS Kabupaten OKU TIMUR
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hj. ERLY YANI MM.Kes NIP. 19570304 198912 1 001
Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 196301261989112001
CV DUA PUTRI
SURAT PENGANTAR BARANG

Nomor : 02/SPB/MBL/X/2012

Kepada Yth.
di-
Dengan hormat,
Harap diterima dengan baik dan cukup hasil Pekerjaan Pengadaan Mebeleur
pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur tahun 2012, dengan perincian sebagai berikut :
CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
CV DUA PUTRI
F A K T U R
Nomor : 03/F/MBL/X/2012
Kepada Yth.
di-
Harga
Jumlah
Seluruh (Rp)
(Rp)
Belanja Modal
1 Meja 1/2 biro 4 bh 2.250.000 9.000.000
2 Meja Staf 8 bh 1.150.000 9.200.000
3 Meja rapat 4 bh 2.650.000 10.600.000
4 Kursi Putar 4 bh 2.625.000 10.500.000
5 Kursi Kerja 48 bh 425.000 20.400.000
6 Sofa/Sitje 4 bh 7.100.000 28.400.000
JUMLAH 88.100.000,-
CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur
DAFTAR HADIR
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Sundarman , SE Ketua/Anggota 1. ....................

NIP 19650208 198903 1
008
2 Heriyanto Sekretaris/Anggota 2. ....................

NIP. 19661206 198903 1
003
Rustina,SKM
3 NIP 19721015199203 2 Anggota 3. ....................
001
Martapura , 27 November 2012
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Ketua,
Sundarman , SE
NIP 19650208 198903 1 008
( BKBKS )
BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/07.L/BAPB. MEBELEUR /BKBKS/2012
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu dua belas (27-11-
2012), yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :
1. N a m a / NIP : Sundarman , SE / 19650208 198903 1 008
Jabatan : Ketua/ Anggota
2. N a m a / NIP : Heriyanto / 19661206 198903 1 003
Jabatan : Sekretaris/ Anggota
3. N a m a / NIP : Rustina,SKM / 19721015199203 2 001
Jabatan : Anggota
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor 027/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012 tanggal 31 Oktober

2012, kami menyatakan telah mengadakan pemeriksaan terhadap Pekerjaan Pengadaan Mebeleur
Tahun 2012 pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan, bahwa pekerjaan dimaksud secara fisik telah selesai
100% dengan hasil baik.
b. Segi kuantitas maupun kualitas yang di sajikan olek pihak CV. DUA PUTRI kami menyatakan baik
dan bisa diterima.
c. Pekerjaan terdiri dari :
Harga Satuan Jumlah Seluruh

NO URAIAN Jumlah
(Rp) (Rp)
Belanja Modal
1 Meja 1/2 biro 4 bh 2.250.000 9.000.000
2 Meja Staf 8 bh 1.150.000 9.200.000
3 Meja rapat 4 bh 2.650.000 10.600.000
4 Kursi Putar 4 bh 2.625.000 10.500.000
5 Kursi Kerja 48 bh 425.000 20.400.000
6 Sofa/Sitje 4 bh 7.100.000 28.400.000
JUMLAH 88.100.000,-
Terbilang : delapan puluh delapan juta seratus ribu rupiah.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Martapura , tanggal tersebut di atas
.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1. SUNDARMAN,SE, S.E., M.S i.

…………………………
2. HERIYANTO Iswan Nupoko ……………………….
3. Rustina,SK ………………………… .
4. Hendry Hendryanto ...………………………

CV DUA PUTRI
MENGETAHUI,
Kepala BKBKS Kabupaten OKU TIMUR
Selaku Pengguna Anggaran

NIP. 196301261989112001

( BKBKS )
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/07.m/BASTHP. MEBELEUR /BKBKS/2012
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu dua belas (27-11-
1. N a m a : dr. Hj. ERLY YANI MM.Kes

NIP : 196301261989112001
Jabatan : Kepala BKBKS Kab. OKU Timur
Selaku Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Lintas Sumatra Km.07 Kotabaru Selatan Martapura
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/0 7/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012, tanggal 31 Oktober
2012 dan Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 027/07.L/BAPB.
MEBELEUR /BKBKS/2012 , tanggal 27 November 2012, PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU menerima dengan baik hasil Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012
pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur yang telah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan dalam SPK tersebut di atas.
Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Martapura , 27 November 2012
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
Penyimpan Barang
CV. DUA PUTRI BKBKS Kabupaten OKU TIMUR
Hendry Hendryanto
Direktur SANTI, S.Pis
NIP 197909122010012018.
Mengetahui,
Kepala BKBKS Kabupaten OKU Timur

NIP. 196301261989112001
( BKBKS )
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 476/07.n/BAP.MEBELEUR/BKBKS/2012
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh Delapan bulan November tahun dua ribu dua belas (28-11-

NIP : 196301261989112001

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012, tanggal 31 Oktober

2012 Pekerjaan Pengadaan Mebeleur DANA DAK 90 % Tahun 2012 pada Badan Keluarga
Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur , PIHAK KESATU telah membayar kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar 90
% dari Rp. 88.100.000,- = Rp. 80.090.909 ( Delapan puluh juta sembilan puluh ribu sembilan
ratus sembilan rupiah).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Martapura, tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima Yang Membayar

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Kepala BKBKS Kab. OKU Timur
CV. DUA PUTRI Selaku Pengguna Anggaran
Hendry Hendryanto
Direktur
NIP. 19630126198911200
( BKBKS )
K W I TAN S I
Nomor : 476/07.o.1/KW.MEBELEUR/BKBKS/2012
SUDAH TERIMA DARI : Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012.
JUMLAH UANG : Rp. 80.090.909 ( Delapan puluh juta sembilan puluh ribu
sembilan ratus sembilan rupiah)
KODE REKENING : 5.2.2.23.02
NPWP : 02.758.470.5-302.000
UNTUK PEMBAYARAN : DANA DAK 90%

Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012 pada Badan Keluarga
Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur
SPK(Kontrak) Nomor 027/07/SPK.MEBELEUR/BKBKS/2012
Tanggal 13 September 2012
POTONGAN PAJAK : PPn = Rp. 80.090.909,-x 10/110 = Rp. 7.280.992,-

PPh = Rp. 72.809.917 x 1,5/100 = Rp. 1 . 092.149
Total = Rp. 8.373.141,-
Terbilang : “Delapan juta tiga ratus tujuh puluh tiga ribu seratus
empat puluh satu rupiah”

Lunas Dibayar
PIHAK KEDUA, PPTK,
CV. DUA PUTRI
Dra. Nirmalasari,MM
Hendry Hendryanto NIP 196606261993032005
Direktur
GUSMARI
Kepala BKBKS Kabupaten OKU TIMUR,

NIP. 196301261989112001
( BKBKS )
EVALUASI PENAWARAN PENGADAAN MEBELEUR TAHUN 2012

Martapura, 25 Oktober 2012 ,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,
BAMBANG SUHARTONO, Dipl ATP

NIP 19570304 1989 1 001
( BKBKS )
EVALUASI DOKUMEN PRA KUALIFIKASI
Pekerjaan : PENGADAAN MEBELEUR
No. URAIAN EVALUASI CV DUA PUTRI

1 Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pelelangan Memenuhi
2 Surat Pernyataan : Memenuhi
a. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani √
kontrak √
b. Tidak sedang dinyatakan pailit √
c. Tidak pernah dihukum √
d. Data administrasi √
e. Izin usaha √
f. Landasan hukum pendirian perusahaan √
g. Pengurus perusahaan √
h. Data keuangan perusahaan √
i. Data personalia
3 Persyaratan Kualifikasi Penyedia Jasa Memenuhi
a. Memiliki izin usaha perdagangan √
b. Memiliki sertifikat badan usaha √
c. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani √
kontrak √
d. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan √
e. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir serta
memiliki laporan bulanan minimal 3 bulan terakhir √
f. Memiliki kinerja yang baik dan tidak dalam daftar hitam
(black list) √
g. Termasuk dalam penyedia jasa yang sesuai dengan nilai
paket pekerjaan
Memenuhi Syarat
KESIMPULAN
Kualifikasi

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,
BAMBANG SUHARTONO, Dipl ATP

NIP 19570304 1989 1 001
( BKBKS )
DAFTAR HADIR
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Kegiatan :Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012

Hari / Tanggal : Senin / 29 Oktober 2012
Jam : 10.00
WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kab.OKU
TIMUR
Acara : Penjelasan Pekerjaan
N
Nama Jabatan Tanda Tangan
o

Barang/Jasa
3. Hendry Hendriyanto Direktur

CVDUA PUTRI
4.
5.
Martapura. 29 Oktober 2012

NIP. 19570304 198912 1 001
( BKBKS )
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 476/07.n.1/BAP.MEBELEUR/BKBKS/2012
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan November tahun dua ribu dua belas (28-11-

NIP : 196301261989112001

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012, tanggal 31 Oktober

2012 Pekerjaan Pengadaan Mebeleur DANA pendamping APBD 10 % Tahun 2012 pada Badan
Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur , PIHAK KESATU telah membayar
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima pembayaran dari PIHAK KESATU
sebesar 10 % dari Rp. 88.100.000,- = Rp. 8.009.091,-( Delapan juta sembilan ribu sembilan
puluh satu rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Martapura, tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Kepala BKBKS Kab. OKU Timur
CV. DUA PUTRI Selaku Pengguna Anggaran
Hendry Hendryanto
Direktur
NIP. 19630126198911200
( BKBKS )
K W I TAN S I
Nomor : 476/07.o.1/KW.MEBELEUR/BKBKS/2012
SUDAH TERIMA DARI : Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012.
JUMLAH UANG : Rp. 8.009.091,-( Delapan juta sembilan ribu sembilan puluh
satu rupiah).
KODE REKENING : 5.2.2.23.02
NPWP : 02.758.470.5-302.000
UNTUK PEMBAYARAN : DANA PENDAMPING APBD 10%

Pekerjaan Pengadaan Mebeleur Tahun 2012 pada Badan
Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten OKU Timur
SPK(Kontrak) Nomor 027/07/SPK.MEBELEUR/BKBKS/2012
Tanggal 31 Oktober 2012
POTONGAN PAJAK : PPn = Rp8.009.091,-x 10/110 = Rp. 728.099,-

PPh = Rp. 7.280.992 x 1,5/100 = Rp. 109.215
Total = Rp. 837.314
Terbilang : “delapan ratus tiga puluh tujuh ribu tiga ratusempat

belas rupiah”

Lunas Dibayar
PIHAK KEDUA, PPTK,
CV. DUA PUTRI
Dra. Nirmalasari,MM
Hendry Hendryanto NIP 196606261993032005
Direktur
GUSMARI
Kepala BKBKS Kabupaten OKU TIMUR,

NIP. 196301261989112001
( BKBKS )
Nomor : 476/07q.1 /PA. PL MEBELEUR/BKBKS/2012 Martapura ,28 November 2012
Lampiran : Permohonan Pembayaran Hasil Pekerjaan 100%
DANA PENDAMPING APBD
Kepada Yth.
Bupati OKU TIMUR
Melalui Kepala BPKAD Kab. OKU TIMUR
di-
Martapura.
Sehubungan dengan telah selesainya 100% (seratus persen) pekerjaan Pengadaan

Mebeleur Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2012 pada Badan Keluarga Berencana
Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dan sesuai dengan Surat Perintah
Kerja(SPK) Nomor : 27/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012 Tanggal 31 Oktober 2012.
Dengan ini, kami mengajukan permohonan pembayaran DANA PENDAMPING APBD

sebesar 10 % dari Rp 88.100.000= Rp. 8.009.091,-( Delapan juta sembilan ribu sembilan
puluh satu rupiah).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.


Pembina Tk. I/IV.b
NIP 196301261989112001
( BKBKS )
Nomor : 476/07q.1 /PA. PL MEBELEUR/BKBKS/2012 Martapura ,28 November 2012

Lampiran : Permohonan Pembayaran Hasil Pekerjaan 100%
DANA DAK
Kepada Yth.
Bupati OKU TIMUR
Melalui Kepala BPKAD Kab. OKU TIMUR
di-
Martapura.
Sehubungan dengan telah selesainya 100% (seratus persen) pekerjaan Pengadaan

Mebeleur Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2012 pada Badan Keluarga Berencana
Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dan sesuai dengan Surat Perintah
Kerja(SPK) Nomor : 27/07/SPK MEBELEUR/BKBKS/2012 Tanggal 31 Oktober 2012.
Dengan ini, kami mengajukan permohonan pembayaran DANA DAK sebesar 90 % dari
Rp 88.100.000= Rp. 80.090.909 ( Delapan puluh juta sembilan puluh ribu sembilan ratus
sembilan rupiah)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.


Pembina Tk. I/IV.b
NIP 196301261989112001
CV DUA PUTRI
Nomor : 04.b/PP MEBELEUR /X/2012 Martapura, 26 November

2012
Lampiran : -
Kepada Yth.
di-
Perihal: Permohonan Pembayaran Hasil Pekerjaan 100%
Sehubungan dengan telah selesainya 100% (seratus persen)

pekerjaan Pengadaan mebeleur Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun
2012 pada Badan Keluarga Berencana Keluarga Sejahtera Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur dan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (Kontrak)
Nomor : 27/07/SPK MEBELEUR /BKBKS/2012 Tanggal 31 Oktober 2012.
Dengan ini, kami mengajukan permohonan pembayaran DANA

DAK sebesar 90 % dari Rp 88.100.000= Rp. 80.090.909 ( Delapan
puluh juta sembilan puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasama

yang baik diucapkan terima kasih.
CV. DUA PUTRI
Hendry Hendryanto
Direktur

Kontrak Mebeleur TH 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak Mebeleur TH 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

BADAN KELUARGA BERENCANA KELUARGA SEJAHTERA

Nomor : 027/07.a/PL MEBELEUR / BKBKS/2012

Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengadaan

1. Pengambilan Dokumen Kualifikasi :

2. Penjelasan Pengisian Dokumen Kualifikasi :

Martapura, 19 Oktober 2012

Bambang Suhartono, Dipl. ATP

Tembusan :Disampaikan Kepada Yth.

Martapura, 30 Agustus 2012

Menjawab surat Undangan untuk mengikuti Penunjukan

Sesuai dengan persyaratan dokumen Penunjukan Langsung, bersama surat

penawaran ini kami lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan Harga

2. Surat Pernyataan Bukan PNS, Anggota TNI/POLRI dan Pegawai /BUMN/-

3. Daftar isian Kualifikasi

Demikian penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

TANDA TERIMA PENGAMBILAN DOKUMEN

TELAH MENGAMBIL DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA PERUSAHAAN : CV. DUA PUTRI

Martapura, 20 Oktober 2012

Hendr y Hendryanto Bambang Suhartono, Dipl.

BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur .

Tahun Anggaran : 2012

Martapura, 20 Oktober 2012

BAMBANG SUHARTONO, Dipl. ATP

TANDA TERIMA PENGEMBALIAN DOKUMEN

TELAH MENERIMA DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA PERUSAHAAN : CV. DUA PUTRI

Martapura, 22 Oktober 2012

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur.

Tahun Anggaran : 2012

Hasil evaluasi dinyatakan lulus , sebagaimana evaluasi terlampir

Martapura, 23 Oktober 2012

BAMBANG SUHARTONO, Dipl. ATP

Nomor : 027/07.d/PL MEBELEUR /BKBKS/2012

Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan Pengadaan

1. Pengambilan Dokumen Pengadaan Langsung :

2. Penjelasan Dokumen Pengadaan Langsung (Aanwizjing) :

3. Pembukaan Dokumen Penawaran :

Bambang Suhartono, Dipl. ATP

BERITA ACARA RAPAT PENJELASAN (AANWIZJING)

Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur .

Tahun Anggaran : 2012

1. Pejabat Pengguna Anggaran adalah :

Martapura, 24 Oktober 2012

Bambang Suhartono, Dipl. ATP : ...........................

Dra. Nirmalasari, MM : ...........................

Hendr y Hendryanto : ............................

Kegiatan : Pengadaan Mebeleur.

Hari / Tanggal : Rabu /24 Oktober 2012

1. Bambang Suhartono, Dipl. ATP Pejabat Pengadaan

3. Hendry Hendryanto Direktur

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Bambang Suhartono, Dipl. ATP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Pekerjaan : Pengadaan Mebeleur.