BAHAGIAN A : MAKLUMAT PELAPOR

TARIKH PEMANTAUAN: 10 OGOS 2017 NAMA PEGAWAI PEMANTAU : HJ. SALABA BIN GAJUS
(PEGAWAI TBS/RZA)

BAHAGIAN B : LATAR BELAKANG PEMOHON

NAMA : MOHAMAD BIN BRAHIM NO. MYKAD/PASSPORT : 480113-13-5153

ALAMAT : KAMPUNG SAMPADI 94500 LUNDU NO. TEL / HP :

(SEMASA)

BAHAGIAN C : HASIL PEMANTAUAN

SUMBER MAKANAN KEMAMPUAN (MAKAN DAN MINUM) STATUS ANAK (NYATAKAN BILANGAN)
√ SEDEKAH 3 KALI SEHARI SEKOLAH BEKERJA
BANTUAN JAKIM 2 KALI SEHARI UNIVERSITI √ TIDAK BEKERJA
DIRI & KELUARGA √ 1 KALI SEHARI BELUM BERSEKOLAH
TIDAK SEKOLAH

TEMPAT TINGGAL ULASAN : PENGANGKUTAN ULASAN :

RUMAH SENDIRI RUMAH ANAK SAUDARA MOTOSIKAL
√ MENUMPANG KERETA
RUMAH SEWA BASIKAL / TIADA

KESIHATAN ULASAN : PAKAIAN ULASAN :

SAKIT SIHAT MENCUKUPI
CACAT / OKU SEDERHANA SUMBANGAN JIRAN
√ SIHAT √ DERMA / SEDEKAH

BAHAGIAN D : MAKLUMAT KELUARGA PEMOHON

JUMLAH JUMLAH
BIL JENIS PENDAPATAN (A) BIL JENIS PERBELANJAAN (B)
(RM) (RM)
1 PENDAPATAN DIRI 140.00 1 SARAAN DIRI / KELUARGA 100.00
2 PENDAPATAN PASANGAN - 2 BAYARAN UTILITI (ELEKTIRK / AIR)
3 PENDAPATAN ANAK - 3 SEWA RUMAH -
4 BANTUAN / SUMBANGAN(JKM) 4 PERSEKOLAHAN ANAK
JUMLAH PENDAPATAN (A) 140.00 5 BAYARAN RAWATAN 20.00
JUMLAH BPERBELANJAAN (B) 120.00 6 LAIN-LAIN PERBELANJAAN
BAKI PENDAPATAN (A-B) 20.00 JUMLAH PERBELANJAAN 120.00

BAHAGIAN E : CADANGAN PEGAWAI TBS / RZA

KOMEN/CATATAN:
MASALAH SOSIAL MASALAH EKONOMI
TIADA TIDAK MENENTU

BAHAGIAN F : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KADAR BANTUAN : ASNAF :

AMAUN SEBULAN : BULAN BAYARAN :

DILANJUTKAN : DITAMATKAN :

BAHAGIAN G : BAHAGIAN PENGESAHAN PEGAWAI

DISEDIAKAN OLEH : NAMA & TANDATANGAN (PA/PC/PPC/EA/EC/RZA) CADANGAN :
DITERUSKAN DITAMATKAN
HJ SALABA B GAJUS √
SEBAB DITERUSKAN/DITAMATKAN
T/T PEMOHON TIDAK MEMPUNYA PENDAPATAN TETAP
TARIKH 1 0 0 8 1 7

DISAHKAN OLEH : NAMA DAN TANDATANGAN (KU/KC/KB) CADANGAN KEPUTUSAN : DITERUSKAN DITAMATKAN

T/T SEBAB DITERUSKAN/DITAMATKAN:

TARIKH

NO. DOKUMEN : TBS/FM/104 NO. PINDAAN : 01 TARIKH BERKUATKUASA : 15 MEI 2017