Pedoman Pengendalian Dokumen

Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD.PUSKESMAS PLANTUNGAN.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL.

A. PENDAHULUAN

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun

dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk
memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas PLANTUNGAN.
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
9. Peraturan Bupati KENDAL. Nomor 87 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Elektronik pada Pemerintah Daerah.

1
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

10. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.

11. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
12. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11.
Elemen Penilaian 4.

C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas PLANTUNGAN. adalah sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati
atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SOP),
7. Dokumen internal akreditasi Puskesmas adalah dokumen yang merupakan regulasi
internal. Bentuk dokumen a. Kebijakan/ Surat Keputusan, c. SOP, d. Kerangka Acuan
(KAK), e. Pedoman, f. Panduan dan g. Manual.
8. Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/ rekaman kegiatan
yang dilakukan secara sistematis (masih berbentuk format adalah dokumen,
sedangkan apabila format itu diisi merupakan rekaman.
9. Dokumen ekternal adalah dokumen yang digunakan sebagai referensi bisa berbentuk
buku, peraturan perundangan, apabila diambil dari internet untuk di donlod dan di
cetak, apabila diambil dari surat kabar atau yang sejenis dikliping

D. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Daerah
Kabupaten KENDAL. . Tentang ………….nomor……………..

2
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan

sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
3. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing sesuai
dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
4. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomeran meliputi :
“Kode Kelompok Kerja / kode BAB(pelayanan)/kode dokumen/bulan/tahun/nomer urut
dokumen 3 digit” tanpa spasi.
Contoh : A/I/SOP/1/2015/001 atau C/IX(BPU)/SPO/1/2015/007

E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah kabupaten/ kota, adapaun
pengendalian dokumen akreditasi dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II
3) Bab III : A/III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII
2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB),

3
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi

3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Program Keluarga Berencana
17) Jiwa : Progam Jiwa
18) Indra : Program Indra
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
20) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

F. PENGELOLAAN DOKUMEN DAN REKAMAN.

1. Pengelolaan dokumen.
a. Dokmen Internal
1) Penomoran dokumen dan rekaman pelayanan dilakukan oleh masing- masing
unit pelayanan,
2) Penomoran Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dikelola di koordinator
UKM, diatur didalam SK.Pengendalian dokumen UKM, sedangkan langkah-
langkah disusun Standar Operating Procedure (SOP),
3) Penyimpanan dokumen dilakukan masing- masing unit pelayanan/ UKM,
dengan ketentuan master dokumen (dokumen yang sudah beri nomor, sudah
diberi tanggal berlakunyan, sudah ditanda-tangani kepala Puskesmas, tetapi
belum dibubuhi cap) difotocopy rangkap 6 ditambah unit terkait.
4) Fotocopy rangkap 6 diperuntukkan a. Tempat pelayanan/ unit, b. Administrasi
dan manajemen (Ka.TU), c. Penanggung- jawab unit/ UKM, d. Kepala
Puskesmas, e. Tim mutu Puskesmas dan f: Tim audit internal, selanjutnya
dibubuhi cap basah Puskesmas dan cap warna lain dokumen terkendali.

4
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

5) Penataan dokumen dikelompokan sesuai dengan dokumen setiap unit/

pelayanan/ UKM, dengan Kebijakan/ Surat Keputusan (SK), SOP, Kerangka
Acuan dijadikan satu setiap dokumen, dan diberi sampul setiap dokumen serta
sampul diberi halaman sesuai urutan dokumen masing- masing,
b. Dokumen Ekternal.
Penataan/ pengelolaan dokumen ekternal dilakukan oleh masing- masing unit/
UKM agar memudahkan didalam pengelolaannya, dinomori sesuai dengan nomor
kepustakaan/ sesuai dengan referensi, untuk dokumen ekternal di UKM diatur
sesuai dengan SK dan prosedur penataan dokumen ekternal.
2. Pengelolaan rekaman.
Pengelolaan rekaman di standarkan sesuai dengan kriteria/ elemen penilaian, apabila
didalam urutannya disimpan dibendel lain (sesuai dengan penempatan dokumen untuk
diberi lembar penjelasan (contoh SOP… di bendel SOP halaman…, rekaman laporan
ibu hamil di buku regester ibu hamil, rekaman pertemuan penyusunan jadual di buku
notulen halaman … dan seterusnya), sehingga mudah mencarinya. Untuk notulen
direkam didalam buku notulen, tidak perlu diketik ulang atau difotocopy.
G. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Times New Roman 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari
1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : A4
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

5
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

H. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas UPTD
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

I. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP.

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi.
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian dokumen yang
tertera didalam criteria 2.3.11. elemen penilaian 4.
a. Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di administrasi manajemen/
Tata Usaha Puskesmas,
2) Dokumen internal disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan/ Upaya
Kesehatan Masyarakata (UKM),
3) Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi dan manjemen/ tata
usaha, dikelompokan sesuai dengan kelompok pelayanan/ UKM,
Khusus dokumen internal dan ekternal UKM langkah- langkah penyimpanan
sesuai dengan prosedur penyimpnan dokumen internal dan ekternal pada
kriteria 55.1.,
c. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing- masing kelompok pelayanan/
UKM melekat sesuai dengan kegiatan/ UKM sebagai bahan laporan masing-
masing pelayanan/ UKM,
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

6
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

3. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non
PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.

4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan

Pemerintah Daerah Kabupaten KENDAL. yaitu dengan PERATURAN BUPATI
KENDAL. NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PEMERINTAH DAERAH dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi,
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau disposisi
lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi
lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada
penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi perintah
disposisi melalui aplikasi TNDE.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.

7
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai

dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan
dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan sebagai file
lektronik atau dikirim dengan aplikasi TNDE ke SKPD/Unit Kerja tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
J. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
Peminjaman dari luar organisasi uraian secara rinnci…………….
K. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten KENDAL. .
Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPTD Puskesmas PLANTUNGAN. dengan penerapan
satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, dengan ketetuan
pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal …… setiap bulan. Uraikan…….
L. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD.Puskesmas PLANTUNGAN.
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP., ),
5. Format rekam klinis/ Medik,
6. Format resep,

8
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

7. Format rujukan ekternal,

8. Format rujukan internal,
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format penolakan tindakan,
11. Format permintaan rujukan ekternal,
12. Format penolakan rujukan ekternal
13. Format permintaan pulang paksa,
14. Format penolakan pasien pulang,
15. Format prosedur,
16. Format kebijakan/ surat keputusan,
17. Format kerangka acuan,
18. Format pedoman/ panduan,
19. Format rencana usulan kegiatan (RUK),
20. Format rencana pelaksanan kegiatan (RPK),
21. Format rencana tindak lanjut,
22. Format tindak lanjut,
23. Format rekaman harian masing- masing karyawan,
24. Format notulen pertemuan/ rapat,
25. Dan sebagainya semua dilampirkan…

9
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1- 10

LAMPIRAN PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD. PUSKESMAS

PLANTUNGAN.
1.

10