PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan

Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dahlia Rizki Amd.Keb
dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan : Non PNS

b. Jabatan / Instansi : Bidan di Puskesmas Situ Gintung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Pemantauan Status Gizi

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Situ Gintung
b. Tempat Tujuan : Posyandu Kartini 3
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 15 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat : 15 Mei 2017
baru*)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

b. Akun : Peningkatan Gizi Bagi Bayi Dan Balita (DAK)

10 Keterangan Lain-lain -
:
.
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 15 Mei 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM, MA

NIP. 19641224 198403 2 003
I.
Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : Posyandu Kartini 3 Serua
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG

H. Salmun, SE.M.Kes
NIP. 19700518 199101 1 003
 II. Berangkat dari : Posyandu Kartini 3 Serua
Tiba di Posyandu Kartini 3 Serua Ke : Puskesmas Situ Gintung
Pada Tanggal : 15 Mei 2017
Pada Tanggal : 15 Mei 2017 KEPALA

KEPALA

..........................................
NIP.
..........................................
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : Puskesmas Situ Gintung perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 15 Mei 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM, MA

Iin Sofiawati, SKM, MA NIP. 19641224 198403 2 003
NIP. 19641224 198403 2 003
VI.
Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
 Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090/ / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dahlia Rizki
dinas NIP. -
3. d. Pangkat dan golongan : Non PNS

e. Jabatan / Instansi : Bidan di Puskesmas Situ Gintung

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Kunjungan Balita Gizi Buruk

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor (Roda Dua)

6. c. Tempat Berangkat : Puskesmas Situ Gintung
d. Tempat Tujuan : Peningkatan Gizi Bagi Bayi dan Balita
7. d. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
e. Tanggal Berangkat : 19 Mei 2017
f. Tanggal harus kembali / tiba di tempat : 19 Mei 2017
baru*)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

b. Akun : Peningkatan Gizi Bagi Bayi Dan Balita (DAK)

10 Keterangan Lain-lain -
:
.
Dikeluarkan di: Tangerang Selatan
Tanggal : 19 Mei 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM, MA

NIP. 19641224 198403 2 003
I.
Berangkat dari : Puskesmas Situ Gintung
Ke : RT 2 RW 2 Serua
Pada Tanggal : 19 Mei 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG

H. Salmun, SE.M.Kes
NIP. 19700518 199101 1 003
 II. Berangkat dari : RT 2 RW 2 Serua
II. Ke : Puskesmas Situ Gintung
II. Pada Tanggal : 19 Mei 2017
Tiba di : RT 2 RW 2 Serua KEPALA
Pada Tanggal : 19 Mei 2017

KEPALA
..........................................
NIP.

..........................................
NIP.
III. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal :. Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
IV. Berangkat dari :
Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Ke :

KEPALA
KEPALA

...........................................
.......................................... NIP.
NIP.
V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tiba di : Puskesmas Situ Gintung perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 19 Mei 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Iin Sofiawati, SKM, MA

Iin Sofiawati, SKM, MA NIP. 19641224 198403 2 003
NIP. 19641224 198403 2 003
VI.
Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007