Asesmen

No. Tanggal Nama Pasien No. RM Keperawatan

<24jam >24 jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Jam Hasil Jam hasil Selisih
No Tanggal Nama Pasien No.RM sls dilaporkan waktu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Jam sls Jam hasil foto Selisih
No Tanggal Nama Pasien No.RM pemeriksaan Ro sls dinilai waktu
foto Ro Expertise

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Jam Jam
pasien
No Tanggal Nama Pasien No.RM Pemberian Selisih
masuk Waktu
Aspirin
UGD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Grading
No Tanggal Jenis Insiden Tipe Insiden Unit Kerja
Matrix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Komponen
No Tanggal Nama Pasien No.RM No.Bag Reaksi Transfusi RTL
Darah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Bulan:
Pasien AMI rawat inap
No. Nama Pasien No. RM >18th
Meninggal Tidak
 Tipe
No Tanggal Nama Pasien No.RM Kronologi singkat jatuh Insiden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Pemberian ASI
No Tanggal Nama Pasien No.RM
Eksklusif Tdk
Eksklusif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Obat Emergency
No Nama Unit Tgl Supervisi Keterangan
Tdk
Lengkap Lengkap
1
2
3
 Pasien Suspek TB
No. Nama Pasien No.RM
Positif TB Negatif
No. Tgl Kejadian Nama Staf Unit Kronologi singkat
Bulan:
Jml APAR yang
No. Area penempatan APAR Jml APAR SIAP/LAYAK fungsi
Bulan
Terpasang Gelang Komunikasi Lisan
No. Nama Pasien No.RM Identitas diverifikasi?
Ya Tidak Ya Tidak
 Temuan Obat high alert tdk
No. Tanggal Unit
berlabel
 Enam (6) langkah kebersihan tangan
Tuang
antiseptik Gosok Jari-jari sisi Gosok kedua ibu jari Gosok ujung- ujung
Gosok kedua dalam
No. Nama Staf Unit pd telapak punggung telapak saling dengan gerakan
tangan mengunci kuku pada telapak
tangan, tangan memutar dalam tangan
dan sela-sela dengan cara
buat kanan kiri dan saling genggaman tangan
jari memutar
gerakan bergantian digosokan secara bergantian
memutar