YAYASAN KARUNIA ABADI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

INSAN UNGGUL SURABAYA
Kampus : Jl. Raya Kletek, No.4 Sidoarjo, Telp. (031) 7860630; Fax. (031) 7860630

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN PADA PASIEN BAYI / ANAK SAKIT

Nama Fasilitator : Nama Mahasiswa : Kelompok 1

Nilai : NIM :

Tanggal MRS : 21 Maret 2018 Jam : 16.00 WIB

Tempat/ Tgl : R.PICU

No. Register : 12294 xx
Pengkajian 09 – April 2018

1. PENGKAJIAN
1.1. ANAMNESE
1.1.1. BIODATA
1. Identitas Pasien (Bayi/Anak)
a. Nama : An. C
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Alamat / Tgl Lahir : Tulangan, 13 September 2008
d. Umur : 9 Tahun
2. Penanggung Jawab Klien / Orang Tua
a. Nama Ibu : Ny. Mariza a. Nama Ayah : Tn. Satuhar
b. Umur : 34 Tahun b. Umur : 53 Tahun
c. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia c. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
d. Agama : ISLAM d. Agama : ISLAM
e. Pendidikan : SMA e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Swasta f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Bendogral, Tulangan g. Alamat : Bendogral, Tulangan
............................................................. ...............................................................

1.1.2. Keluhan Pasien

Nenek Px mengatakan Px sesak dan sering tersedak lendir (dahak)

STIKES Insan Unggul Surabaya

1.1.3. Riwayat Kesehatan Sekarang
(Diuraikan dari timbulnya gejala penyakit sampai sekarang)

Nenek px mengatakan pada tgl ; 21-03-2018, setelah mengikuti kegiatan sekolah

(berenang) px merasa kecapean dan dibawa ketukang urut. px tiba-tiba keringat dingin
sejak jam 11.00 WIB dan lemas akhirnya px dibawah oleh keluarganya (Ayah, ibu, dan
neneknya) ke IGD RSUD Sidoarjo pada jam 16.20 WIB dan oleh dokter px dianjurkan
untuk MRS. Saat pengkajian ditemukan px sesak, dan sering tersedak lendir
(dahak)serta kesadaran menurun (somnolen)

1.1.4. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini :

a. Riwayat Prenatal : Ibu px mengatakan mengandung 9 bulan (Uk :
37/38Minggu) dan tidak ada komplikasih kehamilan.

b. Riwayat Intranatal : Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami sakit

ataupun komplikasih kehamilan

c. Riwayat Postnatal :
1) Pertumbuhan : Px lahir pada umur kehamilan 9 bulan (37/38 minggu)
dengan BBL : 3800 gr

2) Perkembangan : Px dapat tengkurap pada umur 5 bln, duduk umur 8 bln,

merangkak 10 bln, berdiri 12 bln, dan berjalan pada umur 17 bln

1.1.5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Nenek px mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti
yang dirasakan px sekarang ini dan tidak memeiliki penyakit keturunan.

1.1.6. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi : Saat di ruman px makan 3x/hari 1 porsi makan habis
dan minum 4-6 gelas/hari. Saat pengkajian terpasang NGT (diet bubur halus) dan
terbasang Infus D5 ½ NS 1000 cc/24 jam

2) Pola Eliminasi : Saat di rumah px BAK 3-4 x/hari dan BAB ± 2x/hari.
Saat pengkajian px BAK/BAB +

3) Pola Hygiene : Saat di rumah px mandi 2 x/hari dan gosok gigi saat
mandi serta keramas 2 x/minggu. Saat pengkajian px tidak mandi (bed rest total)
dan hanya diseka oleh neneknya. Kebersihan cukup namun mulut agak kotor
STIKES Insan Unggul Surabaya
 4) Istirahat Tidur : Saat di rumah px tidur malam 7-8 Jam dan tidur siang ±
2 jam. Saat di RS px bed rest total.

5) Aktifitas & Lat./Bermain : saat di rumah px sering bermain bersama teman

sebayanya di lingkungan rumah dan saat pengkajian px tidak dapat melaksanakan
aktifitas dengan mandiri.

6) Kebiasaan Lain : Px sering mengikuti kegiatan keagamaan

1.2. PEMERIKSAAN FISIK

1.2.1. Tanda-tanda Vital :
1. Kesadaran : Somnolen
2. Tensi : 110/70 mmHg
3. Nadi : 120 x / menit
4. Respirasi : 20 x/menit
5. Suhu : 37 oC
1.2.2. Antropometri :
1. Berat Badan : 25 Kg
2. Tinggi Badan : 120 Cm
3. Lingkar Kepala : Cm
4. Lingkar Lengan : Cm
5. Lingkar Dada : Cm
1.2.3. Pemeriksaan Secara Umum

1. Kepala : Bentuk simetris, Lesi ɵ, Odem ɵ

2. Muka : Muka simetris, antara kiri dan kanan

3. Mata : Simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda

4. Hidung : Simetris, Terdapat pernafasan cuping hidung, Tidak ada

polip, terpasang nasal canul O2

5. Mulut : Cukup besih, Tidak ada stomatitis

6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

STIKES Insan Unggul Surabaya

 7. Dada : Pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler, terdengar
ronchi +/+, whezzing -,
8. Perut :

9. Genetalia : Tidak terkaji

10. Ektrimitas : Kekuatan otot pasien tidak dapat menahan grafitasi

1.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Darah : Tanggal 2-4-2018
a. Hb : ..............................................................................................
b. Golongan : ..............................................................................................
2. Urine :
Albumin : ..............................................................................................
Reduksi : ..............................................................................................
1.4. PEMERIKSAAN LAIN
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
1.5. TERAPY
Infus Pump D5 ½ NS 1000cc/24 jam Injeksi Phenithoin 1 x 40 mg
Injeksi Piracetam 2 x 200 mg Injeksi dexamethason 1 x 10 mg
Injeksi Meropenem 3 x 500 mg Injeksi ranitidin 2x 20 mg
Injeksi Amino Steri 6% 200cc Injeksi Amikalin 1x 450 mg
Nebulazer Ventolin 1cc, bisolvon 1cc, Pz 1cc
Furosemid Pump 1 ½ amp /24 jam

STIKES Insan Unggul Surabaya

1.6. DATA TAMBAHAN
EVELUASI GAWAT NAFAS MENURUT SKOR DOWN
FOLLOW UP PASIEN PADA TANGGAL : 26 - 28 APRIL 2018

Pembeda 0 1 2 SKOR
Frekuensi < 60 x/menit 60-80 > 80 x/menit 2
nafas x/menit
Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tida sianosis Hilang Menetap 2
dengan O2 walaupun
diberikan O2
Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada 2
bilateral baik ringan udara masuk
udara
masuk
Merintih atau Tidak Terdengar Terdengar 2
grunting merintih dengan tanpa alat
stetoskop bantu

Keterangan :
1. Skor < 4 tidak gawat nafas
2. Skor 4-7 gawat nafas
3. Skor > 7 ancaman gawat nafas

STIKES Insan Unggul Surabaya

 ANALISA DATA
No. Tgl/ Jam Data Penyebab Masalah
1. 09 – 04 – DS: Nenek pasien Infosif kuman Bersihan jalan nafas
2018 mengatakan pasien keselaput otak inefektif
Jam. sesak dan sering
14.30 tersedak Radang pada
DO: K/U Lemah, Meningeal
Kesedaran : Samnolen
TTV: Trombus dan aliran
TD 110/70mmHg, darah cerebral
N: 120x/mnt menurun
S : 37 oC
RR : 22 x mnt, Gangguan
Pasien bedres total, metabolisme pada
terpasang infus pump cerebral kibat eksudat
NGT, dan O2 nasal 4
liter/mnt, kesadaran Edema cerebral
terus menurun
(samnolen) Peningkatan intra
kranial

Penurunan kesadaran

Releks batuk menurun

Penumpukan sekret

Gangguan bersihan
jalan nafas

STIKES Insan Unggul Surabaya

2. DS: Nenek pasien Infosif kuman Gangguan perfusi
mengatakan pasien keselaput otak jaringan
keringat dingin, lemas,
sesak dan bila berbicara Radang pada
biasanya ngelantur Meningeal
DO : K/U Lemas
Kesedaran : Samnolen Trombus dan aliran
TTV: darah cerebral
TD 110/70mmHg, menurun
N: 120x/mnt
S : 37 oC Gangguan
RR : 22 x mnt, metabolisme pada
Pasien bedres total, cerebral kibat eksudat
terpasang infus pump
NGT, Edema cerebral

Peningkatan intra
kranial

Gangguan perfusi
jaringan

3. DS: Nenek pasien Infasi kuman Gangguan

mengatakan An. C keselaput otak peningkatan suhu
panasnya sering naik tubuh
turun, Gangguan sistem
DO : K/U Lemah regulasi
Kesedaran : Samnolen
TTV: Radang pada
TD 110/70mmHg, meningeal
N: 120x/mnt
S : 37 oC Respon tubuh
RR : 22 x mnt, meningkat
Pasien bedres total,
terpasang infus pump Hipertermi
NGT,

STIKES Insan Unggul Surabaya

4. DS: Nenek pasien Infasi kuman Gangguan
mengatakan pasien keselaput otak peningkatan suhu
belum bisa beraktifitas tubuh
dan memenuhi Peningkatan TIK
kebutuhannya sendiri/
semua kebutuhan Penurunan kesadaran
pasien dibantu
neneknya. Gangguan mobilits
DO: K/U Lemah fisik
Kesedaran : Samnolen
TTV:
TD 110/70mmHg,
N: 120x/mnt
S : 37 oC
RR : 22 x mnt,
Pasien bedres total,
terpasang infus pump
NGT,

5. DS: Nenek pasien Infasi kuman Gangguan persepsi

mengatakan pasien keselaput otak sensori
biasanya berbicara
ngelantur dan tidak Peningkatan TIK
sesuai apa yang
ditanyakan Penurunan kesadaran
DO: K/U Lemah
Kesedaran : Samnolen Gangguan persepsi
TTV: sensori
TD 110/70mmHg,
N: 120x/mnt
S : 37 oC
RR : 22 x mnt,
Pasien bedres total,
terpasang infus pump
NGT,

STIKES Insan Unggul Surabaya

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan

kemampuan batuk dan perubahan tingkat kesadaran

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra

kranial
3. Gangguan peningkatan suhu tubuh ( hipertermi ) berhubungan dengan infasi kuman (
proses infeksi )

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

5. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

STIKES Insan Unggul Surabaya

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Inisial Pasien : An, C
No RM :1
Diagnosa Medis : Meningitis
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital dan 1. Mengetahui perkembangan kondisi
1. inefektif berhubungan keperawatan selama 1x 24 jam keadaan umum pasien. pasien
dengan akumulasi sekret, diharapkan jalan nafas membaik 2. Kaji fungsi paru ( bunyi nafas, 2. Dengan mengetahui fungsi pernafasan
penurunan kemampuan dengan kriteria hasil : tambahan irama, penggunaan otot dapat menemukan intervensi yang tepat
batuk dan penurunan 1. sesak tidak terjadi bantu, warna dan kekentalan untuk penanganan gangguan yang
kesadaran 2. frekuensi nafas 16- 20x/ mnt sputum terjadi.
3. tidak ada retraksi dada 3. Lakukan fisioterapi dada 3. Membantu melunturkan dahak
4. Lakukan penghisapan lendir dijalan 4. Diperlukan untuk mempertahankan
nafas kepatenan jalan nafas menjadi tetap
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi bersih
nebulizer 5. Membantu mengencerkan sputum
(dahak)

STIKES Insan Unggul Surabaya

 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan keperawatan
2. serebral berhubungan selama 2 x 24 jam diharapkan
dengan peningkatan TIK ( pasien dapat kembali pada
tekanan intra kranial ) keadaan sebelum sakit dan
kesadaran serta fungsi sensori
meningkat kembali normal,
kriteria hasil:
1. TTV dalan batas normal
80-100/60 mmHg
2. Kesadaran pasien
meningkat
3. Adanya peningkatan
kognitif dan tanda
peningkatan TIK
menghilang
STIKES Insan Unggul Surabaya
1. Pantau tanda-tanda vital dan
keadaan umum pasien tiap 2 jam
2. Anjurkan pasien intuk bedres total.
3. Monitor tanda-tanda status
neurologis dengan GCS
4. Monitor intake dan output pasien
5. Kolaburasi dalam pemberian terapi
cairan, oksigen dan terapi obat-
obatan.
1. Untuk mengetahui perkembangan pasien
2. Bedres dapat meminimalisir peningkatan
TIK.
3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
lanjut
4. Hipertermi dapat menyebabkan
peningkatan IWL dan meningkstksn resiko
dehidrasi terutama pada pasien yang tidak
sadar (bedres total)
5. Dapat membantu mempercepat
kesembuhan serta mengurangi resiko
peningkatan TIK dan pasien dapat
mempertahan kan kondisi
 Gangguan peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan
3. tubuh( hipertermi ) keperawatan selama 1 x 24 jam
berhubungan dengan infasi diharapkan peningkatan suhu
kuman ( proses infeksi) tubuh tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
1. Suhu pasien dalam batas
normal 36,5-37,5 0C
2. Pasien tidak menunjukkan
tanda –tanda peningkatan suhu
tubuh
3. Keluarga pasien dapat
melaporkan secara verbal suhu
berkurang dan pasien tidak
lagi demam
STIKES Insan Unggul Surabaya
1. Mengkaji faktor-faktor penyebab
peningkatan suhu tubuh.
2. Pantau TTV setiap 2jam sekali
3. Pertahankan suhu tubuh normal
4. Ajarkan cara menurunkan suhu
tubuh pada keluarga dengan
menggompres pada daerah ketiak
dan dahi
5. Anjurkan untuk menggunakan
pakain yang tipis dan menyerap
keringan
6. Kolaburasi dengan tim medis
dalam pemberian obat antipiretik
1. Dengan mengetahui sebab terjadinya
hipertermi dapat membantudalam penegasan
intervensi yang tepat.
2. Pemantauan TTV yang teratur dapat
membantu setiap perkembangan pasien.
3. Untuk mengurangi resiko terjadinya
peningkatan TIK
4. Dapat membantu menurunkan suhu tubuh
tanpa bantuan obat-obatan
5. Pakaian yang tebal dan tidak menyerap
keringat dapat menghambat proses hilangnya
demam
6. Antipiretik membantu mempercepat proses
turunnya panas.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Inisial Pasien : An. C
No RM : 12294xx
Diagnosa Medis : Meningitis
No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Tgl/ Jam Evaluasi
Bersihan jalan nafas inefektif 10-4-2028 1. Memntau tanda-tanda vital dan keadaan 11-4-2018 S: Nenek pasien mengatakan kondisi pasien
1. berhubungan dengan 21 00 umum pasien 07.00 belum ada perubahan
akumulasi sekret, penurunan - K/U : Lemah: K/U Lemah O: K/U : Lemah: K/U Lemah
kemampuan batuk dan - Kesedaran : Samnolen Kesedaran : Samnolen
perubahan tingkat kesadaran - TTV: TTV:
- TD 120/80 mmHg, TD 110/70mmHg, N: 128x/mnt
- N: 128x/mnt S : 37,8 oC, RR : 24 x mnt,
21.10 - S : 37,8 oC, Ronchi +,
- RR : 24 x mnt, A: Bersihan jalan nafas belum teratasi
2. Mengkaji fungsi paru adakah suara nafas P: Intervensi dilanjutkan ( 1,2,4dan 5)
tambahan
05.00 - Terdengar ronchi +
- O2 nasal canul 5 Liter/mnt
06.00 3. Melakukan fisioterapi dada dengan cara
tepping ( menepuk punggung )

STIKES Insan Unggul Surabaya

 4. Melakukan penghisapan lendir secara
berkala ( suction bilada sekret/ sputum)
5. Kolaburasi dalam pemberian trapi
nebulazer ( ventolin 1cc, bisolvon 1cc, pz
1cc)

Gangguan perfusi jaringan 10-4-2018 1. Memntau tanda-tanda vital dan keadaan

2. cerebral berhubungan dengan umum pasien
peningkatan tekanan intra - K/U : Lemah: K/U Lemah
kranial - Kesedaran : Samnolen
- TTV:
- TD 120/80mmHg,
- N: 128x/mnt
- S : 37,8 oC,
- RR : 24 x mnt,
2. Menganjurkan pada keluarga agar pasien
bedrest total dan tidak dipaksakan untuk
melakukan aktifitas yang dapat
membahayakan pasien seperti dipaksa
untuk duduk atau menggunakan bantal
yang terlalu tinggi

STIKES Insan Unggul Surabaya

 3. Memonitor status neurologik dengan
mengecek GCS pasien (GCS PX : 2-3- 4)
4. Pantau Intake dan Output
- Intake :
- Infus : 1200 cc
- Minum : 60 cc
Total : 1260 cc/24 jam
- Output :
- Urine : 1550 cc/24 jam
- IWL : 400
Total : 1950 cc/24 jam
Sisa : -690 cc

5. Kolaborasi :
- Infus Pump Paracetamol 15 cc/ 30
menit (setelah itu ganti ke D10 1/5
1200 cc/24 jam)

- Mentanance O2 Nasal 4 Liter

STIKES Insan Unggul Surabaya

 Gangguan peningkatan suhu 1. Memntau tanda-tanda vital dan
3. tubuh ( hipertermi ) keadaan umum pasien
berhubungan dengan infasi - K/U : Lemah: K/U Lemah
kuman ( proses infeksi ) - Kesedaran : Samnolen
- TTV:
- TD 120/80mmHg,
- N: 128x/mnt
- S : 37,8 oC,
- RR : 24 x mnt,
2. Mengkaji penyebab demam yaitu
disebkan oleh proses infeksi akibat
infasif kuman pada meningean
3. Mempertahankan suhu tubuh pasien
agar tetap pada batas normal dengan
menganjurkan keluarga memberikan
minum secara berkala sesuai dengan
kebutuhan pasien
4. Mengajarkan keluarga untuk
melakukan kompres pada daerah dahi
dan ketiak

STIKES Insan Unggul Surabaya

 5. Menganjurkan keluarga agar pakaiyan
yang digunakan pasien harus berbahan
katun yang tipis dan dapat menyerap
keringat agar tidak menghambat
proses pelepasan panas tubuh.

STIKES Insan Unggul Surabaya

 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/ Tgl Diagnosa Catatan Perkembangan (SOAPI)

Mengetahui ………………., Tgl ………………………

CI/ Ka. Ruangan Penyusun

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)

STIKES Insan Unggul Surabaya