a) Biodata

Nama : Nama penderita dan suaminya ditanyakan untuk mengenal dan memanggil penderita dan tidak
keliru dengan penderita lain (Cristina, 1981: 4)
Umur : Semua wanita usia subur 21-35 tahun dengan jarak kehamilan/ kelahiran lebih dari 2 tahun
merupakan masa reproduksi sehat. Pada primipara diatas 30 tahun da multipara diatas 3 tahun
merupakan resiko adanya kesulitan persalinan karena otot-otot menjadi kurang elastis, kaku, dan
sulit diregangkan, kemungkinan persalinan kurang lancar (Mochtar, 1998: 102)
Kehamilan yang pertama baik antara umur 19-25 tahun, dimana otot-otot masih bersifat sangat
elastis dan mudah diregang. Tetapi menurut pengalaman, umur 25-35 tahun masih mudah
melahirkan anak (Ibrahim, 1993 : 84).
Agama : Agama ini dinyatakan berhubungan dengan perawatan penderita misalnya dari agamanya tidak
boleh makan daging,/ sebagainya (Cristina, 1981: 85)
Pendidikan : Pendidikan pasien/ klien ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat
pendidikan mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan sekarang (Depkes RI, 1995: 14)
Pekerjaan : Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap permasalahan
kesehatan pasien/klien (Depkes RI, 1995 : 14)
Perkawinan : Ditanyakan pada ibu, berapa lama dan seberapa kali kawin. Pada ibu yang lama sekali telah
kawin dan baru mempunyai anak, kemungkinan ada kelainan pada alat kelamin dalam (Ibrahim,
1993 : 185).
Alamat : Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan bila diperlukan bila mendesak. Dengan
diketahuinya alamatnya, Bidan dapat mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya
(Depkes RI, 1994 : 14).
b) Keluhan utama
1) Pinggang terasa sedikit sakit menjalar kedepan, sifatnya teratur interval semakin pendek dan
kekuatannya makin besar.
2) Mengeluarkan lendir campur darah
3) Mengeluarkan cairan yang sebagian besar ketuban pecah setelah/menjelang pembukaan lengkap
(Winkjosastro, 165).
c) Riwayat kesehatan
1) Keadaan kesehatan ibu dengan penyakit jantung, DM, hipertensi, ginjal, akan mempengaruhi
masa kehamilan dan persalinan.
2) Penyakit jantung tingkat IV dapat menyebabkan terjadinya decompensasi cordis
3) Penyakit DM dapat menyebabkan resiko bayi besar (Wiknjosastro, 2002 : 434).
d) Riwayat kesehatan keluarga
Bila ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun, menahun dan menular dapat
mempengaruhi kehamilan dan persalinan, serta bila ada riwayat kembar potensial menurun
kepada bayinya.
e) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1) Kehamilan/persalinan
Ibu dengan kehamilan abortus harus diwaspadai adanya abortus.
2) Nifas
Bila nifas yang dulu tidak disertai penyulit diharapkan nifas sekarang juga tidak mengalami
kesulitan.
f) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
1) Kehamilan
Kehamilan umur 36-42 minggu, aterm, ANC minimal 4x, trimester I 1x, trimester II 1x,
trimester III 2x, selama hamil mendapat tablet Fe 90 tablet, kapsul iodium 1x, dan tambahan
vitamin. Perawatan payudara mulai usia kehamilan 6 bulan.
2) Persalinan
Kala I : Lama untuk primi 12 jam, his adekuat fundal dominan tiap 5-10 menit sekali (minimal)
lama 45-60 detik, ketuban pecah spontan, lama multi 6-8 jam.
Kala II : Lama primi 1-1,5 jam, persalinan spontan lengkap untuk multi 30 menit.
Kala III : Untuk primi 30 menit, plasenta lahir spontan lengkap, untuk multi 10 menit
Kala IV : 2 jam post partum, perdarahan tidak boleh lebih dari 500 cc.
g) Pola kebiasaan sehari-hari
Menurut Hamilton (1995), pola kebiasaan sehari-hari sebagai berikut :
1) Perlu diperhatikan kualitas dan kuantitas karena akan mempengaruhi komposisi ASI, jumlah 1
½ x orang dewasa dengan diit TKTP, keperluan, minum 2-2 ½ L (trimester III KH dikurangi,
perbanyak sayur dan buah-buahan).
2) Eliminasi
Menjelang persalinan frekuensi meningkat (BAK) karena bagian terendah janin menekan
kandung kencing.
3) Personal hygiene
 Perawatan payudara dimulai sejak kehamilan 6 bulan. Membersihkan puting dengan kapas
lembab sangat dianjurkan. Kebersihan genetalia harus dijaga.
4) Aktifitas
Ibu dalam proses persalinan dianjurkan untuk mendapatkan posisi yang paling nyaman. Ia dapat
berjalan, jongkok, duduk, berlutut/berbaring. Berjalan, duduk, jongkok akan membantu proses
penurunan kepala janin merupakan hal penting melakukan apa saja yang dapat meningkatkan
rasa nyaman.
5) Istirahat dan tidur
Istirahat dan tidur diperlukan bagi ibu yang akan bersalin, dengan tidur dan istirahat ibu akan
memperoleh kesegaran dan dapat menyusun tenaga baru, karena jaringan-jaringan aktif sudah
kembali. Sesudah beristirahat berarti melepaskan letiknya. Usaha yang dapat dilakukan agar ibu
bersalin nyaman beristirahat ialah kamar/lingkungan tenang, bersih dan tidak terlalu terang.
h) Kondisi psikososial
Pada ibu bersalin ibu merasa cemas dengan keadaannya serta keadaan bayinya yang akan
dilahirkan serta kesiapan menjadi seorang ibu.
i) Latar belakang sosial budaya.
Kebanyakan pasien dan keluarga masih banyak yang menganut adat istiadat setempat. Misalnya
saat pasien merasa nyeri kesakitan, keluarga biasanya memberikan minuman yang berasal dari
orang pintar (dukun), asalkan hal itu tidak merugikan atau membahayakan bagi pasien dan janin
maka tidak apa-apa hal itu dilakukan
b. Data obyektif
Pemeriksaan umum
TTV (Ibrahim, 1989 : 45-46)
1. Tekanan darah
Penting dilakukan karena tekanan darah menentukan pula KU volume darah, bagaimana kerja
jantung dan pembuluh-pembuluh darah, serta untuk membandingkan keadaan sebelum dan
sesudah melahirkan. Biasanya TD naik kira-kira 10 mmHg pada akhir kala III.
2. Nadi
Adanya kenaikan denyut nadi menggambarkan kenaikan suhu dan adanya perdarahan.
3. Pernafasan
 Pernafasan agak pendek karena kelahiran, kesakitan dan karena pembesaran perut. Kelainan
pernafasan yang harus diperhatikan adalah nafas pendek, tidak teratur dan disertai cyanosis
karena hal tersebut menunjukkan adanya kelainan jantung/paru-paru yang akan mempengaruhi
kelancaran proses persalinan.
4. Suhu
Bila suhu melebihi 37,5oC maka dianggap ada kelainan, kecuali bagi pasien post partum, suhu
badan 37,5-37,8oC dianggap masih normal. Karena kenaikan suhu akibat kelelahan.
Pemeriksaan fisik
Menurut Ibrahim (1989 : 44-47)
1. Bentuk tubuh
Penderita yang kurus dan pendek/tinggi dan mempunyai ramalan berbeda dengan pasien yang
tinggi besar dan gemuk, karena kemungkinan pasien yang tinggi besar dan gemuk lebih banyak
memiliki tenaga persalinan daripada pasien yang kurus, sehingga proses persalinan lebih lancar.
2. Oedema pada kaki
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan yang terjadi, misalnya terjadi oedem karena
membesarnya uterus, preeklamsi atau penyakit lainnya (jantung/ginjal). Penderita yang akan
melahirkan dengan oedem kaki harus mendapat perhatian dan pertolongan terhadap penyebab
odem tersebut.
2) Pemeriksaan khusus
Menurut Sastrawinata (1983)
1) Abdomen
- Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan dan membujur, hiperpigmentasi, linea nigra,
tidak ada bekas luka operasi, adanya striae livide.
- Leopold I :
Kehamilan aterm, fundus terletak pertengahan pusat dan payudara, teraba bagian budnar dan
lunak dan tidak melenting (bokong) pada bagian fundus.
Leopold II :
Teraba bagian yang keras memanjang seperti papan disebelah kiri/kanan serta teraba bagian
kecil.
Leopold III :
Pada bagian bawah teraba keras, bulat dan melenting.
 Leopold IV :
Kedua tangan konvergen sampai masuk 1/3 bagian, kedua tangan sejajar sampai kepala masuk ½
bagian, kedua tangan divergen sampai masuk 2/3 bagian.
His
Kala I : His belum begitu kuat, datangnya 10-15 menit dan tidak seberapa mengganggu, ibu masih dapat
berjalan, lambat laun his bertambah kuat, intervalnya lebih pendek, kontraksinya lebih kuat dan
lama.
Kala II : His semakin kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi 50-100 detik.
Kala III : Setelah anak lahir his berhenti sebentar tapi  5-10 menit timbul lagi his ini dinamakan his
pelepasan uri yang melepaskan terletak pada SBR/bagian atas dari vagina.
- Auskultasi
Terdengar DJJ  2 jari kanan/kiri bawah pusat, normal 120-160 x/menit.
2) Vulva/vagina
- Keluar lendir campur darah
- Bila ketuban pecah, maka keluar cairan ketuban berwarna jernih/bercampur mekonium.
2. INTERPRETASI DATA
Merupaka jawaban dari ikhtisar kebidanan yaitu :
a. G PAPIAH
b. Usia kehamilan
c. Janin hidup/mati
d. Janin tunggal/kembar
e. Janin intra/ekstra uterin
f. Habitus
g. Situs
h. Position
i. Presentasi
j. Keadaan janin
k. Keadaan jalan lahir
3. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
 Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi
dapat mengganggu keselamatan hidup klien, maka masalah potensial harus diantisipasi, dicegah,
diawasi dan dipersiapkan tindakan untuk mengatasinya
4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Merupakan langkah yang berkesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan
kebidanan pada saat Bidan bersama klien dimana terdapat indikasi situasi yang gawat sehingga
Bidan harus bertindak untuk menyelamatkan jiwa klien.
5. PERENCANAAN
a. Diagnosa :
Tujuan : Persalinan berjalan dengan normal tanpa komplikasi
Kriteria : - Primigravida Multigravida
Kala I 13 jam 7 jam
Kala II 1 jam 30 menit
Kala III 30 menit 15 menit
Kala IV 2 jam 2 jam
- Tanda-tanda vital
T : 120/80-130/90 mmHg
N : 76-88 x/mnt
S : 36-37,5oC
R : 16-20 x/mnt
- Keadaan janin baik, DJJ = 120-160 x/mnt, gerak 
Segera setelah lahir, letakkan bayi diatas kain bersih dan kering yang disiapkan pada perut ibu.
Bila hal tersebut memungkinkan maka letakkan bayi dekat ibu (diantara kedua kaki atau
disebelah ibu) tetapi harus dipastikan bahwa mereka tersebut bersih dan kering. Segera pula
lakukan penilaian awal dengan menjawab 2 pertanyaan :
Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan ?
Apakah bayi bergerak dengan aktif atau lemas ?
- His kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi 50-100 detik
- Perdarahan
Rata-rata perdarahan dalam batas normal adalah 250 cc. Biasanya 100-300 cc
Bila perdarahan lebih dari 500 cc adalah abnormal (Mochtar, 1998 : 110).
 Intervensi
Kala I
1) Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
R/ Ibu dan keluarga tidak cemas.
2) Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang fisiologi persalinan.
R/ Ibu dapat kooperatif terhadap tindakan yang diberikan.
3) Observasi kemajuan persalinan sesuai dengan partograf.
R/ Deteksi dini adanya kelainan ibu dan janin.
4) Beri ibu makan/minum yang menambah energi ibu.
R/ Meningkatkan power ibu saat meneran dan mencegah dehidrasi.
5) Jaga kandung kemih dan kolon tetap kosong.
R/ Kandung kemih dan kolon yang penuh menghambat turunnya kepala dan kemampuan dan
keadaan ibu.
6) Anjurkan ibu untuk berganti posisi/mobilitas dini sesuai dengan kemampuan dan keadaan ibu.
R/ Mempercepat proses persalinan dan mengurangi tekanan pada vena cava interior.
g. Ajarkan pada ibu tentang teknik meneran yang benar
R/ Membantu proses persalinan
h. Ajarkan pada ibu teknik relaksasi serta cara meneran yang benar.
R/ Mengurangi nyeri saat his dan membantu saat proses persalinan.
i. Berikan support mental pada ibu dan hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu.
R/ Menenangkan ibu dan membantu memenuhi kebutuhan ibu.
Kala II
a. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan umum janin baik.
R/ Ibu merasa tenang dan bersemangat melahirkan janin.
b. Melihat tanda gejala kala II (do-ran-tek-nus, per-jol,vul-ka)
R/ Melihat tanda gejala kala II yang benar dapat menentukan tindakan selanjutnya yang tepat.
c. Minta keluarga menyiapkan posisi dan pimpin ibu meneran saat ada his.
R/ Mempercepat proses lahirnya bayi.
d. Tolong kelahiran bayi mulai dari kepala, badan dan seluruh tubuh dengan 58 langkah.
R/ Persalinan dapat berjalan dengan lancar dan bayi lahir selamat.
Kala III
a. Lakukan penilaian hari dengan 2 pertanyaan, letakkan bayi diatas kain bersih dan kering diatas
perut ibu.
R/ Bayi hangat dan terlindungi.
b. Suntikan oksitosin 10 UI, secara IM pada 1/3 paha kanan atas sebelum 1 menit.
R/ Persiapan agar Cu baik dan plasenta segera lahir.
c. Jepit dan potong tali pusat setelah itu ikat tali pusat.
R/ Penanganan BL yang tepat.
d. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm didepan vulva.
R/ Untuk mempermudah mengecek pelepasan plasenta dan melakukan PTT.
e. Lakukan penanganan tali pusat.
R/ Untuk mengetahui pengeluaran plasenta
f. Lahirkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.
R/ Plasenta segera lahir mencegah retensio plasenta dan perdarahan kala III.
g. Lakukan masage fundus, uteri 15x dan periksa laserasi jalan lahir.
R/ Dengan masage fundus uteris berkontraksi baik perdarahan dapat dicegah.
Kala IV
a. Beritahu ibu plasenta lahir lengkap dan spontan.
R/ Ibu merasa senang dan bahagia.
b. Ikat tali pusat dengan sampul mati.
R/ Mencegah perdarahan tali pusat.
c. Ajarkan pada ibu massage fundus uteri.
R/ Mencegah perdarahan post partum.
d. Bersihkan ibu dari sisa air ketuban, darah dan kotoran lainnya.
R/ Memberi rasa nyaman ibu.
e. Berikan makan/minum pada ibu.
R/ Agar nutrisi terpenuhi dan mencegah dehidrasi.
f. Dekontaminasi alat dan tempat persalinan.
R/ Mencegah terjadinya penularan penyakit dan membunuh mikroorganisme.
g. Lengkapi partograf.
R/ Semua tindakan terdokumentasi.
I. PELAKSANAAN
 Langkah ini dilaksanakan oleh bidan dengan rencana yang telah ditetapkan. Pada langkah ini
bidan melakukannya secara mandiri, tapi bila terjadi kegawatan perlu dilakukan kegiatan
kolaborasi. Pelaksanaan tindakan selalu diupayakan didalam waktu yang singkat, efektif, hemat
dan berkualitas.
(Depkes RI, 1995 : 11)
J. EVALUASI
Bidan melakukan evaluasi sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan didalam rencana.
Semakin dekat hasil tindakan yang dilakukan dengan sasaran yang telah ditetapkan didalam
kriteria evaluasi, maka tindakan akan mendekati keberhasilan yang diharapkan evaluasi
dilakukan dengan pendekatan SOAP, yaitu :
S : Data subyektif yang didapat dari keluhan klien.
O : Data obyektif yang didapat dari hasil pemeriksaan.
A : Assesment berisi kesimpulan dari data subyektif dn obyektif yang menunjukkan tingkat
keberhasilan tindakan yang dilakukan.
P : Planning, merupakan perencanaan lanjut dari tindakan yang sudah dilakukan dengan
berpedoman pada tingkat keberhasilan yang telah dicapai.
(Depkes RI, 1995 : 26-27)