RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM PERNAPASAN
Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
- Klien mengatakan tidak
dapat mengeluarkan dahak
- Sesak/sulit bernapas
- Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
- Nyeri dada seperti tertusuk,
- Kelelahan/kelemahan
- Demam, menggigil
- Sulit berkonsentrasi, gelisah
dan sulit tidur
Data objektif:
- Bernapas menggunakan
otot bantu pernapasan
- Klien tampak sesak,
sianosis, dan dipsnea
- Gelisah, dipsnea, takipnea
- Penggunaan alat bantu
nafas
- Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks
menurun
- Perkusi dada: hipersonan
- Ekspresi wajah meringis
- TD:
RR:
Suhu:
N:
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan /Pelaksanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS:
- Bersihan jalan napas - Ekspansi paru - Klien mengatakan bahwa - Awasi TTV ..............................
tidak efektif yang terganggu dia tidak sesak - Ajarkan teknik latihan nafas dalam .....................................
- Kerusakan - Kerusakan alveoli - Klien mengatakan dapat - Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali .....................................
pertukaran gas - Gangguan suplai mengeluakan dahak pakai untuk sputum ............................
- Pola nafas tidak O2 dengan maksimal - Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering DO:
efektif - Bronkospasme - ........................... - Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala - Klien tampak rileks
- Nyeri (akut) - Peningkatan - ........................... - Klien mampu
- Intoleransi aktivitas produksi secret - ............................ Mandiri: melakukan secara
- Infeksi perubahan - Inflamasi - ............................ - Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, mandiri teknik yang
status nutrisi parenkim paru - ............................ ditusuk....) diajarkan perawat
- Gangguan istirahat - Kelemahan fisik - Catat faktor risiko terjadiya infeksi - .................................
tidur - Penyakit kronis Objektif: - Observasi warna/bau/karektiristik sputum .................................
- Anoreksia - Tidak menggunakan otot - Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodic .....................
- Adanya rasa sesak bantu pernapasan - Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah
- TD: ,N: , RR: tindakan pernapasan Analisa:
Suhu: - Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung
- Dapat mengluarkan dahak - Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas - Masalah teratasi
secara sempurna dan tidak dll - Masalah teratasi
terdapat sianosis - Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) sebagian
- ........................... - Evaluasi tingkat toleransi aktivitas - .............................
- ........................... - Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, Planing:
- ............................ perubahan posisi) - Kontrol
- ............................ tanggal................
- ............................ Kolaborasi: - Dirujuk
- Kaji ulang foto toraks ke........................
- Cek labor, AGD - Perlu rawat inap
- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic,
bronkodilator, ekspektoran, analgetik
- Kaji kapasitas vital/vol tidal
- Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
- Klien mengatakan dada
terasa berdebar-debar
- Klien mengatakan terasa
sakit seperti ditusuk-tusuk
oleh benda tajam
- Badan lemas, nafas sesak
Data objektif:
- Perubahan TTV disritmia
- TD: RR: Suhu: N:
Skala nyeri:.........
- Gelisah, wajah tampak
meringis
- Edema jaringan, perubahan
warna kulit, dingin dan
kusam
- Nadi perifer tidak teraba
- Pucat, berkeringat
- Haluaran urine < 30
ml/jam
- Capiler refil time > 3 detik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM KARDIOVASKULER
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi
Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan /Pelaksanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
- Penurunan curah - Perubahan - tidak berdebar-debar - Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan .....................................
jantung kontraktilitas - Klien mengatakan nyeri sesudah beraktivitas .....................................
- Intoleransi aktivitas miokard berkurang - Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri ............................
- Kelebihan volume - Ketidak - ........................... meningkat DO:
cairan seimbangan - ........................... - Berikan lingkungan yang tenang dan - Klien tampak rileks
- Peerubahan perfusi antara suplai O2, - ............................ anjurkan banyak istirahat. - Klien mampu
jaringan perifer kelemahan umum - ............................ - Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala melakukan secara
- Gangguan integritas - Iskemia jaringan - ............................ - Anjurkan klien untuk konsul kembali mandiri teknik yang
kulit miokard apabila merasakan nyeri diajarkan perawat
- Nyeri - Tirah baring lama, Objektif: - ................................................................ - .................................
- ................................ edema, penurunan - Klien tampak tenang Mandiri: .................................
perfusi jaringan - TD: ,N: , RR: Suhu: - Amati warna kulit, kelembaban dan masa .....................
- Inflamasi - Kulit hangat pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis
iskemik, - ............................. - Timbang BB Analisa:
pericardium, atau - ............................. - ................................................................. - Masalah teratasi
miokardium - ............................. - ................................................................. - Masalah teratasi
- Penghentian - ............................. sebagian
aliran darah arteri - ............................. Kolaborasi: - .............................
- Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai Planing:
indikasi - Kontrol
- Cek labor, elektrolit, monitor EKG tanggal................
- Implementasikan program rehabilitasi - Dirujuk
Jantung ke........................
- Konsul dengan ahli gizi - Perlu rawat inap
- Berikan oksigen tambahan sesuai indikas
- .............................................................
- .............................................................
- Kolaborasi dengan.................................
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
Implementasi
Analisa Data ( ) Risiko keperawatan selama ....X.... Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
/Pelaksanaan
( ) Potensial menit, diharapkan masalah
dapat diatasi dengan KH:
- Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: - DS:..............................
- Klien mengatakan malu dengan - Ganggguan harga diri - Perubahan feminitas - Klien mengatakan - Pantau TTV .....................................
keadaannya sekarang - Perubahan eliminasi - Trauma mekanis menerima perubahan citra - Ajarkan teknik latihan nafas dalam .....................................
- Klien mengatakan pusing - Disfungsi seksual - Edema jaringan tubuh - Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi ............................
- Klien mengatakan konstipasi - Ansietas local - Eliminasi/BAK kembali sering DO:
- Klien mengatakan cemas - Nyeri - respon seksual normal - Klien tampak rileks
- terhadap..................................... - Kerusakan integritas - Ancaman kematian - Tidak cemas Mandiri: - Klien mampu
- Klien mengatakan nyeri kulit - Perubahan - Kulit elastis, lembab - urine warna, kejerihan urine, bau melakukan secara
pada........................................... - Perubahan nutrisi gambaran - Klien mengatakan mual/ - Berikan lingkungan perhatian, mandiri teknik yang
- Klien mengatakan nafsu makan kurang dari kebutuhan diri muntah berkurang keterbukaan penerimaan untuk pasien diajarkan perawat
berkurang tubuh - Pengangkatan - ........................... - Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, - .................................
- Klien mengatakan ada benjolan - Kerusakan mobilitas bedah - ........................... intensitas .................................
pada payudara fisik kulit - ............................ - Lihat bekas insisi dan ganti balutan .....................
- Kurang pengetahuan - Mual/muntah - ............................ - Gunakan teknik aseptic bila mengganti
Data objektif: tentang kondisi, ketidakmampuan - ............................ balutan Analisa:
- G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan mencerna makanan - Diskusikan dengan lengkap prosedur dan - Masalah teratasi
- TD:......RR:.......Suhu:....N:....... kebutuhan pengobatan - Ketidaknyamanan Objektif: harapan pada masa datang - Masalah teratasi
- Gravid.........mg, HPHT:......... - ....................................... - Kurang/salah - Menerima situasi secara sebagian
- Riwayat persalinan: ............................... informasi nyata Kolaborasi: - .............................
- Normal - ............................... - Klien tampak tenang - Berikan pengobatan sesuai indikasi Planing:
SC - TD: ,N: , RR: Suhu: - .................................................................. - Kontrol tanggal................
- Siklus haid: - Prosedur/prognosis & - ................................................................... - Dirujuk ke........................
- Teratur program terapi dipahami - Kolaborasi dengan..................................... - Perlu rawat inap
- Tidak teratur - .............................
- Jenis kontrasepsi yang - .............................
digunakan - .............................
- IUD - .............................
- Suntik - .............................
- Implant
- Pil
- Terdapat luka di
area......................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
Implementasi
Analisa Data ( ) Risiko keperawatan selama ....X.... Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
/Pelaksanaan
( ) Potensial menit, diharapkan masalah
dapat diatasi dengan KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
- Klien mengatakan nyeri pada - Kekurangan volume - Penurunan aliran - Klien mengatakan bahwa - Pantau TTV .....................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan - Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian .....................................
- Klien mengatakan tidak mampu - Bersihan jalan tidak - Kerusakan kulit/ - Klien mengatakan sudah tubuh yang tidak sakit ............................
untuk bergerak efektif jaringan bisa bergerak - Dorong dan dukung orang terdekat pada
- Klien merasa kebas/kesemutan - Risiko tinggi infeksi - Pertahanan primer - Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak DO:
- .................................................. - Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera sudah - Instruksikan dan bantu mobilitas - Klien tampak rileks
- .................................................. - Perubahan perfusi bekurang - Klien mampu melakukan
jaringan - ........................... Mandiri: secara mandiri teknik
Data objektif: - Kerusakan mobilitas - ............................ - Perhatikan adanya pucat/sianosis dan yang diajarkan perawat
- Skala nyeri:................... fisik - ............................ sputum - .................................
- TD:.....RR:......Suhu:......N:....... - Kerusakan integritas - ............................ - Timbang BB .................................
- Keadaan luka: kering, basah, kulit - Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara .....................
ada pus] Objektif: periodic Analisa:
- Luas luka:...................cm - Skala nyeri:.............. - Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian
- Adanya tanda infeksi: rubor, - TD: ,N: , RR: Suhu: kapiler pada ekstremitas - Masalah teratasi
kolor, tumor - Klien tampak rileks - Ganti balutan dan bersihkan area yang - Masalah teratasi
- Wajah tampak meringis - ............................. terbakar sebagian
- Takikadia (syok, ansietas, nyeri) - ............................. - Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas - .............................
- Anoreksia, mual/muntah - ............................. dengan gunting forcep
- Edema jaringan - ............................. - Periksa luka tiap hari, catat perubahan Planing
- ............................. penampilan, bau dan kuantitas drainase - Kontrol tanggal................
- .................................................................... - Dirujuk ke........................
Kolaborasi: - Perlu rawat inap
- Berikan pengobatan sesuai indikasi
- Periksa laboratorium
- Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

Nama : ...................
Usia/Tgl Lahir : ...................
Analisa Data
Data subjektif:
- Klien mengatakan tidak dapat
mengeluarkan dahak
- Sesak/sulit bernapas
- Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
- Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan perut
- Kelelahan/kelemahan
- Demam, menggigil
- Sulit berkonsentrasi, gelisah dan
sulit tidur
Data objektif:
- Bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan
- Klien tampak sesak, sianosis, dan
dipsnea
- Gelisah, dipsnea, takipnea
- Penggunaan alat bantu nafas
- Observasi & palpasi dada, gerakan
dada tidak sama, pengembangan
toraks menurun
- Perkusi dada: hipersonan
- Ekspresi wajah meringis
- TD:
RR:
Suhu:
N:
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM
No. RM: ..........................
Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
Implementasi
( ) Risiko keperawatan selama ....X.... Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
/Pelaksanaan
( ) Potensial menit, diharapkan masalah
dapat diatasi dengan KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: ..............................
- Bersihan jalan napas - Ekspansi paru - Klien mengatakan bahwa - Awasi TTV .....................................
tidak efektif yang terganggu dia tidak sesak - Ajarkan teknik latihan nafas dalam .....................................
- Kerusakan pertukaran - Kerusakan - Klien mengatakan dapat - Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah ............................
gas alveoli mengeluakan dahak dengan sekali pakai untuk sputum
- Pola nafas tidak - Gangguan suplai maksimal - Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering DO:
efektif O2 - ........................... - Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala - Klien tampak rileks
- Nyeri (akut) - Bronkospasme - ........................... - Klien mampu melakukan
- Intoleransi aktivitas - Peningkatan - ............................ Mandiri: secara mandiri teknik
- Infeksi perubahan produksi secret - ............................ - Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, yang diajarkan perawat
statusnutrisi - Inflamasi - ............................ ditusuk....) - .................................
- Gangguan istirahat parenkim paru - Catat faktor risiko terjadiya infeksi .................................
tidur - Kelemahan fisik Objektif: - ? .....................
- Penyakit kronis - Tidak menggunakan otot - Observasi warna/bau/karektiristik sputum
- Anoreksia bantu pernapasan - Awasi masukan & pengeluaran BB secara Analisa:
- Adanya rasa - TD: ,N: , RR: Suhu: periodik - Masalah teratasi
sesak - Dapat mengluarkan dahak - Berikan perawatan mulut sebelum dan - Masalah teratasi
secara sempurna dan tidak sesudah tindakan pernapasan sebagian
terdapat sianosis - Ciptakan suasana yang nyaman, batasi - .............................
- ............................. pengunjung
- ............................. - Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, Planing:
- ............................. ansietas dll - Kontrol
- ............................. - Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) tanggal................
- ............................. - Evaluasi tingkat toleransi aktivitas - Dirujuk
- Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, ke........................
perubahan posisi) - Perlu rawat inap
Kolaborasi:
- Kaji ulang foto toraks
- Cek labor, AGD
- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
- Kaji kapasitas vital/vol tidal
- Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
Ttd dan nama perawat
 Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan
( ) Risiko tindakan Tgl
Sistem Tubuh Analisa Data ( ) Potensial keperawatan selama Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
....X.... menit, diharapkan Nama
masalah dapat diatasi
dengan KH:
Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:
pernapasan - Klien mengatakan dadanya terasa sesak - Bersihan jalan - Ekspansi paru yang - Klien mengatakan bahwa - Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
Klien mengatakan tidak dapat napas tidak terganggu dia tidak sesak kepala
mengeluarkan dahak dengan sempurna efektif - Kerusakan alveoli - Klien mengatakan dapat - Ajarkan latihan nafas dalam
- Sesak/sulit bernapas - Kerusakan - Gangguan suplai mengeluakan dahak - Catat adanya derajat dipsnea seperti
- Nyeri dada meningkat saat bernapas dan pertukaran gas O2 dengan maksimal gelisah, ansietas dll
batuk - Pola nafas tidak - Bronk Klienpasme - ........................... - Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
- Nyeri dada seperti tertusuk, menyebar efektif - Peningkatan - ........................... - Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
keleher, bahu dan perut - Nyeri (akut) produksi sekret - ............................ - Awasi TTV
- Kelelahan/kelemahan - Intoleransi - Inflamasi parenkim - ............................ - Tentukan karektiristik nyeri (tajam,
- Demam, menggigil aktivitas paru - ............................ konstan, ditusuk....)
- Sulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit - Infeksi - Kelemahan fisik - Berikan tindakan nyaman (pijatan
tidur perubahan - Penyakit kronis Objektif: punggung,perubahan pKlienisi...)
status nutrisi - Anoreksia - Tidak menggunakan - Catat faktor risiko terjadiya infeksi
Data objektif: - Risiko trauma - Adanya rasa sesak otot bantu pernapasan - Observasi warna/bau/karektiristik sputum
- Bernapas menggunakan otot bantu - Gangguan - TTV dalam batas - Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah
pernapasan istirahat tidur normal.... - sekali pakai untuk sputum
- Klien tampak sesak, sianKlienis, dan - Dapat mengluarkan - Awasi masukan & pengeluaran BB secara
dipsnea dahak secara sempurna periodik
- Gelisah, dipsnea, takipnea dan tidak terdapat - Berikan perawatan mulut sebelum dan
- Perubahan TTV.... sianKlienis sesudah tindakan pernapasan
- Penggunaan alat bantu nafas - ............................. - Berikan makan sedikit tapi sering
- Observasi & palpasi dada, gerakan dada - Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
tidak sama, pengembangan toraks pengunjung
menurun - Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
- Perkusi dada: hipersonan Kolaborasi:
- Ekspresi wajah meringis - Kaji ulang foto toraks
- Cek labor, AGD
- Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
- Kaji kapasitas vital/vol tidal
- Kolaborasi dengan..............
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:

UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

NO IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
TGL/ Nama TTD
DX
JAM PAGI SIANG MALAM Perawat
Kep