Fakultas Kedokteran
Oleh:
Yudha Adi Pradana S.Ked
1
1. Laporan Kasus ISPA
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Sulistiawati
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 6 Juli 1982
c. Umur : 35 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Desa Tegal Waru
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Agama : Islam
j. Kewarganegaraan : Indonesia
k. Telepon :-
2
IV. Keadaan Rumah/Lingkungan
a. Jenis Bangunan : Permanen
b. Lantai Rumah : Keramik
c. Luas Rumah : 150 m2
d. Penerangan : Kurang
e. Kebersihan : Kurang
f. Ventilasi : Kurang
g. Dapur : Ada
h. Jamban Keluarga : Ada
i. Sumber Air Minum : PAM (Ledeng)
j. Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
k. Pemanfaatan Pekarangan : Pekarangan dimanfaatkan untuk
menjemur pakaian.
l. Sistem Pembuangan Air Limbah : Ada
m. Tempat Pembuangan Sampah : Ada
n. Sanitasi Lingkungan : Kurang
V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan Beribadah : Baik
b. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
3
IX. Keluhan Utama
Batuk, pilek dan demam ringan sejak 2 hari yang lalu.
X. Keluhan Tambahan
Pusing
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4
THT
Telinga dbn
Hidung: mukosa hiperemis (+), sekret (+) berwarna bening encer, konkha edema(+)
Tenggorokan: tonsil T2-T2, faring hiperemis (+)
Jantung
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Tidak ditemukan kelainan, bising usus (+) normoperistaltik
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, kalor (-), nyeri tekan (-), nyeri saat bergerak (+), deformitas (-)
5
Rehabilitatif adalah suatu kegiatan difokuskan kepada mempertahankan kualitas hidup
penderita yang telah mengalami penyakit yang cukup berat. Dalam hal ini belum perlu
dilakukan selain rutin kontrol ke puskesmas bila ada keluhan.
XX. Prognosis
a. Penyakit
Ad bonam.
b. Keluarga
Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat
mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
c. Masyarakat
Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, prognosisnya ad bonam. Diharapkan untuk
melakukan tindakan preventif dengan memberitahukan kepada orang sekitar yang sedang
menderita ISPA agar memakai masker supaya tidak menularkan kepada orang lain.
XXI. Resume
Pasien perempuan 35 tahun, sejak 2 hari yang lalu mengeluh batuk, pilek dan demam. Batuk
kering dan tidak berdahak. Pilek disertai dengan lendir berwarna bening encer dan demam
ringan. Pasien juga mengatakan sedikit pusing. Pasien mengatakan bahwa 4 hari yang lalu
mengkonsumsi gorengan dan akhir-akhir ini kurang tidur. Riwayat alergi dan pengobatan
disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bahwa mukosa hidung hiperemis (+),
sekret (+) berwarna bening encer, konkha edema +/+, pada pemeriksaan tenggorokan
didapatkan faring hiperemis (+).
Dari hasil kunjungan rumah dengan pendekatan kedokteran keluarga, didapatkan bahwa
pengetahuan pasien mengenai penyakit dan bagaimana penerapan dalam pencegahan
penyakit masih kurang, sehingga tindakan promotif dan preventif sangat penting dilakukan
untuk meningkatkan derajat kesehatan.
6
Lampiran Kasus ISPA et Causa Nasofaringitis
7
Foto 3. Keadaan Langit-Langit
Foto 5. Ventilasi
8
Foto 6. Kondisi Dapur.
9
2. Laporan Kasus Hipertensi Grade II
Puskesmas : Cilamaya
Alamat : Desa Tegal Waru, Kecamatan Cilamaya Kabupaten Karawang
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Fahmi
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 12 November 1952
c. Umur : 64 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Tidak Bekerja
f. Pendidikan : Tidak Sekolah
g. Alamat : Desa Tegalwaru
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Agama : Islam
j. Kewarganegaraan : Indonesia
k. Telepon :-
V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan Beribadah : Baik
b. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
11
IX. Keluhan Utama
Sakit kepala dan pusing yang hilang timbul sejak 3 tahun.
X. Keluhan Tambahan
Badan pegal-pegal, lemas.
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
12
Jantung
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Tidak ditemukan kelainan, bising usus (+) normoperistaltik
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-
13
untuk memastikan tekanan darah dalam batas terkontrol dan untuk memeriksakan tanda-
tanda kerusakan organ target dan komplikasi akibat hipertensi.
XX. Prognosis
a. Penyakit
Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa tekanan
darahnya ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang baik
maka prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia ad bonam).
b. Keluarga
Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat
mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
c. Masyarakat
Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, karena hipertensi yang diderita pasien tidak
menular, maka prognosisnya ad bonam.
XXI. Resume
Pasien 65 tahun dengan keluhan sakit kepala dan juga pusing yang hilang timbul sejak 5
tahun terakhir. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun jarang
minum obat antihipertensi. Pasien juga jarang berobat ke puskesmas karena kendala
kendaraan dan kondisi fisik yang sudah lemas sehingga sulit berjalan. Saat ini kondisi pasien
dalam keadaan sedang, didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg yang menunjukkan
hipertensi grade II.
Pasien tinggal bersama dengan anak, menantu dan cucunya, kesehariannya hanya di rumah
saja, tidak bekerja. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang asin dan sudah tidak
meminum obat anti hipertensi. Keadaan ekonomi pasien kurang, dan pengetahuan akan
pentingnya kesehatan juga kurang. Dari hasil kunjungan rumah dengan pendekatan
kedokteran keluarga, didapatkan bahwa pengetahuan pasien mengenai penyakit dan
bagaimana penerapan dalam pencegahan penyakit masih kurang, sehingga tindakan promotif
dan preventif sangat penting dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan.
14
Lampiran Kasus Hipertensi Grade II
Foto 1. Anamnesa
15
Foto 4. Kondisi Ventilasi
16
Foto 6. Kondisi Jamban
17
3. Laporan Kasus Osteoarthritis Regio Genu Bilateral
Puskesmas : Cilamaya
Alamat : Desa Tegal Waru, Kecamatan Cilamaya Kabupaten Karawang
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Tuti
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 17 Agustus 1962
c. Umur : 55 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Desa Tegal Waru
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Agama : Islam
j. Kewarganegaraan : Indonesia
k. Telepon :-
18
IV. Keadaan Rumah/Lingkungan
a. Jenis Bangunan : Permanen
b. Lantai Rumah : Keramik
c. Luas Rumah : 10 m x7 m
d. Penerangan : Cukup
e. Kebersihan : Cukup
f. Ventilasi : Cukup
g. Dapur : Ada
h. Jamban Keluarga : Ada
i. Sumber Air Minum : PAM (Ledeng)
j. Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
k. Pemanfaatan Pekarangan : Pekarangan dimanfaatkan untuk menjemur
pakaian
l. Sistem Pembuangan Air Limbah : Ada
m. Tempat Pembuangan Sampah : Ada
n. Sanitasi Lingkungan : Kurang
V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan Beribadah : Baik
b. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
19
IX. Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 1 tahun terakhir.
X. Keluhan Tambahan
Pusing, pegel-pegel.
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Jantung
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
20
Paru
Vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Tidak ditemukan kelainan, bising usus (+) normoperistaltik
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, kalor (-), nyeri tekan (-), nyeri saat bergerak (+), deformitas (-)
21
XX. Prognosis
a. Penyakit
Dubia ad bonam.
b. Keluarga
Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat
mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
c. Masyarakat
Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, karena osteoarthritis yang diderita pasien tidak
menular, maka prognosisnya ad bonam.
XXI. Resume
Pasien 55 tahun dengan keluhan sejak 1 tahun terakhir sering merasa nyeri pada lutut kanan
dan kirinya. Nyeri pada lutut terutama bertambah saat berjalan, menekuk kaki, bangun dari
duduk yang lama dan saat sholat. Pasien mengatakan saat bangun tidur lututnya sering terasa
kaku sekitar setengah jam dan pada saat berjalan lutunya sering berbunyi “kretek-kretek”.
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada ekstremitas (+). Pasien sering berjalan
jauh dan jarang beristirahat, hal ini juga mempengaruhi nyeri pada kedua lutut pasien.
Dari hasil kunjungan rumah dengan pendekatan kedokteran keluarga, didapatkan bahwa
pengetahuan pasien mengenai penyakit dan bagaimana penerapan dalam pencegahan
penyakit masih kurang, sehingga tindakan promotif dan preventif sangat penting dilakukan
untuk meningkatkan derajat kesehatan.
22
Lampiran Kasus Osteoarthritis Regio Genu Bilateral
Foto 1. Anamnesa
Foto 2. Kamar
Foto 3. Dapur
23
Foto 4. Gudang Foto 5. Lemari Piring
24
4. Laporan Kasus Hipertensi Grade I
Puskesmas : Cilamaya
Alamat : Desa Tegal Waru, Kecamatan Cilamaya Kabupaten Karawang
No.Register :-
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. Resty
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 15 Agustus 1965
c. Umur : 52 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Desa Payung Sari
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Agama : Islam
j. Kewarganegaraan : Indonesia
k. Telepon :-
25
e. Pola Rekreasi : Kurang
V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan Beribadah : Baik
b. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
VI. Keadaan Sosial Keluarga
a. Tingkat Pendidikan : Kurang
b. Hubungan antar Anggota Keluarga : Baik
c. Hubungan dengan Orang Lain : Baik
d. Kegiatan Organisasi Sosial : Baik
e. Keadaan Ekonomi : Sedang
26
IX. Keluhan Utama
Sakit kepala dan pusing yang hilang timbul sejak 1 tahun.
X. Keluhan Tambahan
Badan pegal-pegal, lemas.
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Jantung
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
27
Paru
Vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Tidak ditemukan kelainan, bising usus (+) normoperistaltik
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-
28
XX. Prognosis
a. Penyakit
Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa tekanan
darahnya ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang baik
maka prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia ad bonam).
b. Keluarga
Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat
mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
c. Masyarakat
Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, karena hipertensi yang diderita pasien tidak
menular, maka prognosisnya ad bonam.
XXI. Resume
Pasien 52 tahun sering merasa pusing dan sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu. Hal ini disertai
dengan badan pegal-pegal dan lemas. Nyeri kepala dirasakan berdenyut dan pada bagian
tengkuk leher terasa tegang. Pasien sudah menderita hipertensi sejak 3 tahun namun jarang
minum obat antihipertensi.
Saat ini kondisi pasien dalam keadaan sedang, didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg yang
menunjukkan hipertensi grade I.
Pasien tinggal bersama dengan anak dan cucunya. Keadaan ekonomi pasien sedang,
pengetahuan akan pentingnya kesehatan masih kurang. Dari hasil kunjungan rumah dengan
pendekatan kedokteran keluarga, didapatkan bahwa pengetahuan pasien mengenai penyakit
dan bagaimana penerapan dalam pencegahan penyakit masih kurang, sehingga tindakan
promotif dan preventif sangat penting dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan.
29
Lampiran Kasus Hipertensi Grade I
Foto 4. Dapur
30
Foto 5. Tempat mencuci
31
5. Laporan Kasus Morbus Hansen
Puskesmas : Cilamaya
Alamat : Desa Tegal Waru, Kecamatan Cilamaya Kabupaten Karawang
I. Identitas Pasien
l. Nama : Ny. Warni
m. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 04-12-1984
n. Umur : 33 Tahun
o. Jenis Kelamin : Perempuan
p. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
q. Pendidikan : SD
r. Alamat : Desa Malang Sari
s. Status Perkawinan : Menikah
t. Agama : Islam
u. Kewarganegaraan : Indonesia
v. Telepon :-
32
IV. Keadaan Rumah/Lingkungan
a. Jenis Bangunan : Permanen
b. Lantai Rumah : Semen
c.
Luas Rumah : 350 m2
d. Penerangan : Kurang
e. Kebersihan : Kurang
f. Ventilasi : Kurang
g. Dapur : Ada
h. Jamban Keluarga : Ada
i. Sumber Air Minum : Sumur
j. Sumber Pencemaran Air : Tidak ada
k. Pemanfaatan Pekarangan : Pekarangan dimanfaatkan untuk
menjemur pakaian .
l. Sistem Pembuangan Air Limbah : Ada
m. Tempat Pembuangan Sampah : Ada
n. Sanitasi Lingkungan : Kurang
V. Spiritual Keluarga
a. Ketaatan Beribadah : Baik
b. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
VI. Keadaan Sosial Keluarga
a. Tingkat Pendidikan : Kurang
b. Hubungan antar Anggota Keluarga : Baik
c. Hubungan dengan Orang Lain : Baik
d. Kegiatan Organisasi Sosial : Baik
e. Keadaan Ekonomi : Kurang
33
X. Keluhan Tambahan
Badan lemas dan kepala pusing.
Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Jantung
BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
34
Paru
Vesikuler +/+, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen
Tidak ditemukan kelainan, bising usus (+) normoperistaltik
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, tampak makula hipopigmentasi berbatas tegas, lesi multiple ukuran
nummular sampai plakat, dengan tepi ireguler permukaan agak kasar dan berkilat dan di
sekitarnya kulit tampak retak.
35
XX. Prognosis
a. Penyakit
Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa ke Puskesmas
secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang baik maka prognosis penyakit
pasien adalah baik (dubia ad bonam).
b. Keluarga
Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta keluarga yang sangat
mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana keluarga yang sehat jasmani dan
rohani dan prognosisnya baik untuk pasien maupun keluarganya.
c. Masyarakat
Untuk masyarakat sekitar pasien tinggal, walaupun morbus hansen yang diderita pasien
menular, namun butuh kontak terus-menerus dan dalam jangka waktu yang lama sampai
tertular maka prognosisnya dubia ad bonam.
XXI. Resume
Pasien usia 33 tahun mengeluh bercak putih pada kulit sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya
terdapat bercak kemerahan kecil di daerah lengan kanan bawah semakin lama semakin
membesar dan meluars dan menyebar ke lengan atas, dada, perut, punggung, wajah dan lutut.
Pasien tidak mengeluh gatal ataupu nyeri pada bercak tersebut. Pasien merasakan tebal tapi
tidak terlalu jelas dengan daerah kulit normal yang dirasakan.
Saat ini kondisi pasien dalam keadaan sedang, didapatkan tekanan darah 120/70 mmHg. Pada
pemeriksaan fisik ekstremitas tampak makula hipopigmentasi berbatas tegas, lesi multiple
ukuran nummular sampai plakat, dengan tepi ireguler permukaan agak kasar dan berkilat dan
di sekitarnya kulit tampak retak.
Pasien tinggal bersama dengan suami dan anaknya. Keadaan ekonomi pasien kurang,
pengetahuan akan pentingnya kesehatan masih kurang. Dari hasil kunjungan rumah dengan
pendekatan kedokteran keluarga, didapatkan bahwa pengetahuan pasien mengenai penyakit
dan bagaimana penerapan dalam pencegahan penyakit masih kurang, sehingga tindakan
promotif dan preventif sangat penting dilakukan untuk meningkatkan derajat kesehatan.
36
Lampiran Kasus Morbus Hansen
37
Foto 4. Kondisi Belakang Rumah.
38