SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhumah MIAH,
yang telah meninggal dunia pada tanggal 03 MARET 2013 dan semasa hidupnya bertempat
tinggal di PAMEDARAN Rt.03 Rw.02 dan meninggalkan Akhli Waris sebanyak 3 (Tiga)
orang yang nama-namanya sebagaimana tersebut dalam daftar dibawah ini :

NO NAMA L/P TTL HUB.KEL ALAMAT KET

1 KASIAH
2 CINTIA. PS.
3 RANDIM
P 01/07/1983
P 22/05/2001
L 03/02/1972
PAMEDARAN RT.03 RW.02
ANAK PAMEDARAN, KEC. KETANGGUNGAN
KABUPATEN BREBES
PAMEDARAN RT.03 RW.02
ANAK PAMEDARAN, KEC. KETANGGUNGAN
KABUPATEN BREBES
PAMEDARAN RT.03 RW.02
PAMEDARAN, KEC. KETANGGUNGAN
KABUPATEN BREBES

Pamedaran, 18 Desember 2017

Saksi – Saksi : Yang Menyatakan :

1. ATAM MUSTOFA ( ) 1. KASIAH ( )

2. RUSDI ( ) 2. CINTIA. PS. ( )

3. RANDIM ( )

Nomor : _________________________
Nomor : _________________________
Mengetahui :
Mengetahui :
Ketua RT 03 RW 02
Ketua RW 02

( YANTO )
( RATNO )
Nomor : _________________________
Nomor : _________________________
Mengetahui :
Mengetahui :
An. Kepala Desa Pamedaran
Camat Ketanggungan
Sekretaris Desa

( )
( ATAM MUSTOFA)
NIP. ............................................