BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG REKAM MEDIS

Dengan dikeluarkan Peraturan Pemerintah No.10 thn 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajidkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian thn 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi Rumah Sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan Medical Record. Bab 1 pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, Maka setiap Rumah Sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat Medical Record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit. Penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan berlakunya Permenkes No.7491/Menkes/PER/XV/tqhun 1989 tentang
rekam medis/medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan
para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes no.749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jendral Pelayanan Medik setelah menyusun petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit dengan SK. Direktur Jendral
Pelayanan Medik no.78 tahun 1991 petunjuk teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengatisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit. Yang diatur dalam peraturan pemerintah
no.269/menkes/PER/IIII/2008, BAB III pasal (5) tentang tata cara penyelenggaraan rekam
medis.
B. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolalaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS.
Kartika Husada Setu berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan
kegunaan rekam medis itu sendiri.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rumah Sakit Kartika Husada Setu meliputi manajemen rekam medis.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kejasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik identitas diri pasien maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang yang berkunjung ke
rumah sakit. Jadin falsafah rumah sakit menyantumkan nilai Administrasi, Legal,
Financial, Riset, Edukasi dokumentasi, akurat, inovatif dan dapat dipertanggung
jawabkan. (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan mengemukakan arti dari
rekam medis itu sendiri. Rekam medis ini di artikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”. Kalau di artikan secara dangkal rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa. Karena
 di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanaan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada pasien yang datang
ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sisi penyelenggarakan
rekam medis. Sedangkan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan yang tertuliskan, dimana terdapat di
dalamnya tentang identitas diri, Anamesa, pemeriksaan penunjang, diagnosa, semua
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik
yang dirawat, rawat jalan maupun pelayanan Unit Gawat Darurat. Sedangkan
pengertian menurut Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.

D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Kartika Husada Setu yang
terdiri dari assembling, pengkodefikasian penyakit, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admission
Disebut juga dengan admitting office, yang berfungsi adalah menerima pasien untuk
dirawat di rumah sakit.
4.
5.
6.
7.
 8. Registrasi
Kegiatan penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan mendapatkan pelayanan
rawat jalan termasuk gawat darurat dan penunjang. surat permintaan rekam medis,
berbentuk formulir yang berisi nama pasien dan nomor rekam medis, dokter yang
memeriksa
9. Tracer
Adalah surat permintaan rekam medis, berbentuk formulir yang berisi nama pasien
dan nomor rekam medis, nama unit kerja, nama peminjam.
10. Out Guiide
Disebut juga petunjuk keluar adalah suatu alat untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Out guide ini dilampiri dengan tracer diletakkan sebagai pengganti dimana
rekam medis dikeluarkan dari rak penyimpanan.
11. ICD X
Singkatan kepanjangan dari International statistical classification of diseases and
related health problem revision 10. Adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan
diakui secara internasional. Yang berfungsi sebagai sistem klasifikasi penyakit dan
masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentungan informasi statistik dan
mortalitas.
12. Kartu Berobat
Adalah kartu identitas pasien yang di pergunakan apabila seorang pasien akan
berkunjung kembali ke rumah sakit. Kartu berobat minimal berisi Nomor rekam
Medis dan Nama Pasien. Yang di pergunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medisnya.

D. Landasan Hukum
Penyelenggaraan rekam medis di RS. Kartika Husada Setu mengacu pada ketentuan-
ketentuan sebagai landasan hukum sbb :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara tahun 1963 No.73)
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
3. Peraturan pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk amenyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat stastitik yang telah
 up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medeis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipahami bagi semua tenaga medis dan para medis serta
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991
tentang petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No.575/Men.Kes/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
8. Peraturan Pemerintah RI no. 269/MenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis
9. Peraturan Pemerintah RI No,290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

a. Aspek persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang tercantum
dalam Peraturan Pemerintah No.269/MenKes/PER/III/2008 yaitu :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. (atau secara
elektronik).
2. Yang elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Dan sesuai dengan PERMENKES No,749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Yan Med Med No.78/Yan Med/RS.Um.dik/YMU/I/1991 maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di RS Kartika Husada Tambun adalah :
a. Dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Kartika
Husada Setu.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Kartika Husada Setu.
c. Resident yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anesthesi, penata rontgen, rehabilitasi medis, rekam medis dan lain sebagainya.
e. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang di tunjuk oleh direktur RS.
Kartika Husada Setu.

Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh
atas pasiennya, sementara petugas rekam medis harus mempertahankan dan menjaga berkas
rekam medis di lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa /
membaca berkas rekam medis yang memuat riwayat sakitnya. Akhibatnya timbul pertanyaan
tentang kepemilikan sah berkas rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa kepemilikan rekam medis pasien oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini telah di atur dalam Peraturan Pemerintah No.269/MenKes/PER/III/2008 pasal
2 tentang Kepemilikan rekam Medis yang berisi :
a. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat
atau dicopy oleh pasien atau oleh yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembukan pasien. Isi rekam medis menunjukan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan unit pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang
perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada
pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instalasi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS. Kartika Husada
Setu.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas rekam medis tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
4. Itulah sebabnya petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas rekam medis bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas rekam medis secara terperinci, yang
 kesemuannya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh maupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam
medis adalah tergantung pada anggapan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila pihak rumah sakit diperkenankan untuk foto copy
dan legalisir halaman-halaman yang di foto copy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli, kecuali
untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan
dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namum pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara
hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas
rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.

3 Kerahasiaan Rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.269/menKes/PER/III/2008 yang terdapat
dalam BAB IV pasal (10) tentang PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
KERAHASIAAN yang berisikan :
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
 tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal ini :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak

pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah “bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan” informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran data di dalam rekam
medis sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan ;

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan
sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

 Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap ( Data
identitas pasien atapun ringkasan masuk dan Keluar) namun sekali perlu diingat bahwa
karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga
bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-
hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat sekalipun. Apabila
pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi
ketenangan si pasien dan demi keamanan rumah sakit dari pihak-pihak dilakukan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang
mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa di jadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat di lihat pada Peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran” orang
lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.

Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kaedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah ;
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga Kesehatan (Lembaran
negara th. 1963 no. 780)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan.
4 Persetujuan Tindakan Kedokteran
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.290/MENKES/PER/III/2008, tentang
Persetujuan Tindakan kedokteran.

Persetujuan Tiundakan Kedokteran adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
Di RS. Kartika Husada Setu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat
ancaman terhadap nyawa pasien
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / wakli wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan
suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis. resiko dan akhibat yang
akan terjadi bilaman suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah Informed
Consent. Hanya diperlukan bilamana pasien akan diopeasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan terrtentu. Pemberian persetujuan atau bilamana pasien akan dioperasi atau akan
diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka rumah sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemungkinan ada tindakan
khusus) yaitu :
a. Disaat pasien akan di rawat : penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnosis, pelayanana rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (informed consent) : sebelum dilakukan suatu tindakan medis di
luar prosedur. Misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No. 575/MenKes/PER/III//2008 BAB IV pasal (14) tentang
ketentuan pada situasi khusus :
a. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life
suport) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
b. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan
dari tim dokter yang bersangkutan.
c. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan secara tertulis.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan dan resiko serta komplikasi
yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada keluarga
terdekat pasien, apabila dalam tindakan kedokteran akan mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama
seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin
keselamatnnya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang kan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi .
perintah pelaksanaan otopsi dapat di tinjau dalam dua kejadian :
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan dan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pidak termasuk di dalamnya
pihak I, II sesuai dengan prosedur yang bemaka pihak rumah sakit dapat meneruskan
kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.
Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medis pun
juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di
tanda tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
 pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk menanda
tangani formulir atau keterangan adopsi. pihak rumah sakit harus melibatkan unsur
saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak
yang menerima. Dalam hal ini di mana anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskan kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. segala koresponden yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat di jaga kerahasiaannya. Pihak unit rekam medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatataan pasien maka kepala unit rekam
medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode datang dari pihak
ke tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi
tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

5 Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari
pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya,
dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang, lembaga
pemerintah dan badan-badan lain yang sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus
diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang meneliti isi rekam medis yang diminta masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang dapat dan senantiasa di jaga bahwa hal
tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam madisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan
tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta
informasi rahasia tentang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk meminta informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku dari badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa di ingat oleh
petugas rekam medis adalah : “surat persetujuan untuk memberikan informasi yang di tanda
tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya asuransi sakit kecelakaan, pengobatan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat di dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya
dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak yang memegang polis, rumah sakit harus mampu
maengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus di tanda tangani oleh yang bersangkutan,
rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut di sebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan unit
rekam medis untuk meminta informai yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud adalah :
1. Setiap informasi kesehatan pasien dijaga sebagai rahasia
2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa
mengungkapkan identitas maka tidak boleh mengungkap data medisnya, dan
sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh mengungkap identitasnya.
3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika sarana kesehatan
itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi
kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. Di dalam rumah
 sakit pendidikan, residen dan co-ass juga memiliki hak akses tersebut untuk
kepentingan pendidikan, pelayanan dan peanelitian.
5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus menggunakan
permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan
rumah sakit.
6. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam bentuk keterangan
resume medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal dan steampel rumah sakit.
7. Rekam medis asli tidak diperkenankan di bawa keluar rumah sakit atau sarana
kesehatan.
8. Rumah sakit atau dokter bukanmerawat pasien tidak diperkenankan mengakses rekam
medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa pasien.
9. Rumah skit atau dokter bukan hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien
dengan persetujuan pasien, meskipun ia merupakan majikan atau membayar
pelayanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dan dilampiri dengan bukti
persetujuan pasien.
10. Persetujuan atau kuasa pasien pasien harus jelas mencantumkan informasi kesehatan
mana yang disetujui, kepada persetujuan/kuasa tersebut diberikan, hingga kapan
kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani.
11. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien untuk
kepentingan penelitian, atas izin pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam
medis pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini maka identitas
pasien harus dikaburkan.
12. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan dapat
diberikan kepada pihak peminta pengujian kesehatan. Persetujuan tertulis terperiksa
agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dihukum.
13. Aparat penegak hukum dalam rangka penekan hukum, dapat meminta secara tertulis
informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini
sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan fotocopy rekam medis yang disahkan.
14. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada institusi
penyidik yang memintanya secara resmi.
15. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses
informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap berhak atas informasi
kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru.
16. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak mengakses
informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi, kecuali atas pertimbangan dokter dan
informasi kesehatan tersebut diperlukan untuk kepentingan kesehatan anak. Orang tua
asli tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si anak yang
diadopsi.
17. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik sebelum
maupun sesudah adopsi, namun tidak diperkenankan mengakses informasi tentang
orang tua aslinya.
18. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah skit mengijinkan.
19. Pada asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan unit rekam medis dengan catatn yang ada hubungannya dengan
paekerjaannya. Andai kata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalanya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Jika ada keragu-
raguan. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari
pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
20. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
21. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatnn dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
22. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam rekam medis tersebut.
23. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
24. Informasi boleh diberikan oleh rumah sskit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
 25. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam Peraturan Pemerintah
No. 269/MenKes/PER/III/2008 BAB IV pasal (11) kepada lain :
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
hendaklah berisi indikaasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau di depan suatu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan suatu proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapat pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah skit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat di yakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib memenuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat membuat fotocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan
analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang di hapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki atau dilengkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberi tanggung
jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senatiasa menjaga agar
rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.