FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN

APRIL bermaksud mengetahui perhatian anda terkait dengan operasi kami dan
para pemasok kami. Banyaknya informasi (termasuk detil kontak) dan bukti
pendukung yang diberikan, akan lebih membantu bagi proses kami. Anda dapat
meminta kami untuk menjaga kerahasiaan mengenai detil pribadi anda.

Nama

Saya ingin menjaga kerahasiaan
Nama identitas saya dalam komunikasi
organisasi publik
(jika berlaku)

Alamat

No. telepon Email

Alternatif detil kontak

Melalui email
Cara menghubungi anda
Melalui telepon

Melalui surat (alamat yang diberikan)

Bahasa komunikasi

Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
yang dipilih

Secara tertulis
Bukti pendukung (email, faktur, hak
Foto, video
(mohon lampirkan file kepemilikan,
Lain-lain:
secara terpisah) komitmen, kontrak,
Rekaman suara
dll)

Ringkasan keluhan
(apa yang terjadi,
dimana itu terjadi
(koordinat GPS jika
tersedia),
kapan itu terjadi,
siapa yang terlibat)

Q&MIS Document ID No.: AGRO/SFM-002-FM Tanggal terbit: 26 Agustus 2016 Revisi: 0 Halaman 1 dari 2
Referensi AGRO/SFM-002-PR
 FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN

Tindakan yang telah

Anda ambil untuk
mengatasi
permasalahan ini (jika
ada)

Tindak lanjut
(bagaimana anda ingin
keluhan ini dipecahkan /
diselesaikan)

Dengan memberi tanda centang di kotak ini, saya menyatakan bahwa saya mengetahuiadanya
Prosedur Penyelesaian Keluhan milik APRIL. Saya memahami bahwa APRIL akan menangani keluhan ini
sesuai dengan Prosedur Penyelesaian Keluhan. Saya setuju untuk turut serta dalam proses
penyelesaian keluhan tersebut dengan itikad baik. Saya menegaskan bahwa informasi yang diberikan
di atas adalah akurat dan diperoleh secara sah.

Tanda tangan (Pihak yang Menyampaikan Tanggal (hr-bln-thn)

Keluhan)

Untuk digunakan oleh petugas resmi

Keberlanjutan Jangka

Menghormati Hak-hak Masyarakat
Panjang
Hukum Adat dan Komunitas

Konservasi dan Perlindungan

Praktik-praktik Bertanggung jawab di
Hutan
dalam Wilayah Kerja Kami
SFMP 2.0 section
Pengelolaan Lahan Gambut

Kepatuhan Hukum dan Sertifikasi

Pengurangan Jejak Karbon

Tata Kelola Perusahaan yang Baik,
secara Berkesinambungan
Verifikasi dan Transparansi

Dukungan yang Proaktif dari

Lain-lain:
Masyarakat Lokal

Nomor Referensi
Keluhan

Q&MIS Document ID No.: AGRO/SFM-002-FM Tanggal terbit: 26 Agustus 2016 Revisi: 0 Halaman 2 dari 2
Referensi AGRO/SFM-002-PR