DEFINISI

Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya terjadi di genitalia.
Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis ingunal atau bubo, yang disebabkan oleh
infeksi Haemophilus ducreyi, basil gram negatif yang juga bersifat anaerob fakultatif, yang
membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan subtropis. Di
Amerika Serikat, insidennya mengalami penurunan antara tahun 1950-1978. Namun pada tahun
1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan menjadi 3418 kasus pada tahun
1986. pada tahun 1987 dan 1990 berturut turut dilaporkan 5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus
kemudian menurun sejak saat situ dan menjadi stabil, dimana dilaporkan ada sekitar 733 kasus
pada tahun 1994.

Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio antara laki-laki
dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki yang tidak di
sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang disirkumsisi.

Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendahm terutama pekerja seks, dan
tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi penyakit ini. Diantara
pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara 5-35% dan H.ducreyi dapat
dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.

Baru baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatakan bahwa ulkus chancroidal
merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika Ulkus mole terjadi
pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesusai maka infeksinya dapat
disembuhkan. Pada penderita HIV (+), angka kesembuhan infeksi H.ducreyi dengan pengobatan
antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan populasi umum sehingga
direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Pada kasus ulkus
yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang permanen, maka diperlukan pengobatan dalam
jangka waktu yang lebih lama. Infeksi yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun
pada penderita dengan HIV/AIDS. Seperti halnya penyakit menular seksual lainnya, ulkus mole
juga paling banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun dapat juga terjadi pada setiap usia.

ETIOLOGI

Chancroid atau ulkus mole disebabkan oleh H.ducreyi yang merupakan basil gram negatif,
bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya. Basil
ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung 0,38 mol DNA guanosin plus
cytosine. Organisme kecil ini, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan memperlihatkan rantai
streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram, terutama pada kultur.

Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya melalui
beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi
nitrit. Haemophilus ducreyi tidak membutuhkan faktor Nikotinamide Adenin Dinucleotide
(NAD, faktor V) untuk mencerna hemin dan tidak menghasilkan H2S, katalase dan indole.
H.ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari intraseluler dengan cara
menginvasi atau merusak sel tersebut.

PATOGENESIS

Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap merupakan proses
awal yang terpenting dari infeksi H.ducreyi mampu menyebabkan hemaglutinasi sel-sel eritrosit
manusia dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan bakteri yang beersifat hidrofobik
tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terapi trypsin atau formaldehid, namun tidak akan terpengaruh
oleh D-mannose atau dengan pemanasan 60 derajat sampai 100 derajat.
Pili yang dimiliki oleh H.ducreyi mungkin memegang peran penting pada proses adesi ini. Pili
yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak sebagai bagian tubuh
yang sangat halus, dan berbeda dengan pili pada Neisseria gonorrhoeae. Pili ini terdiri atas pilin
monomer dengan berat molekul 2400 dalton.

H.ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak karena trauma
atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah lebih besar dari
100.000. Ikatan H.ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein ekstraseluler dari
fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut organisme dapat dijumpai baik di
dalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat terlihat secara berkelompok dalam
jaringan interstitium.

Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dapat dimengerti. Diperkirakan ada pengaruh
produk toksik yang dihasilkan oleh H.ducreyi atau karena mekanisme tidak langsung misalnya
karena induksi inflamasi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai kemungkinan dihasilkannya
enzim dari jaringan ekstraseluler H.ducreyi yang berfungsi sebagai enzim degradasi masih
kontroversial.

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3 hari atau
lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah perjalanan
pembentukan ulkus mole:

Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya

Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit

Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian mengalami erosi dan
ulserasi.

Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan nekrotik dan
eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan granulasi yang mudah berdarah.
Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak dan sering kali multipel.

Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.

Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus atau abses di
inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada lokasi ulkus. Keluhan
tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan perektal, dispareunia, atau keluarnya
duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada laki-laki adalah preputium, lipatan balanopreputial,
frenulum, glans penis dan sulkus koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus
uretra dan batang penis. Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis
purulenta tetapi jarang terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior
(berbentuk ulkus longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.

Variasi bentuk klinis:

Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan tampak adanya
ulserasi yang luas.

Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena autoinokulasi.
Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai daerah inguinal, paha atau
dinding abdomen.

Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi dengan
fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam (ulkus mole
gangrenosum)

Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam beberapa hari.
Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut dalam 2-3 minggu kemudian.

Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel rambut, sering kali
di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler.

Papular chancroid, terdiri atas papul-papul yang mengalami ulserasi granulomatous. Dapat
menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis stadium II).
DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis serta
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan penunjang dapat
dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan, tes serologi, PCR, dan
pemeriksaan histopatologis.Yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan langsung dari
bahan ulkus, yaitu dengan cara:

Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.

Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin, pappenheim
dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright. Namun pemeriksaan
langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyaknya flora polimikrobial yang dapat
dijumpai pada ulkus genital.

Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate, juga dapat
menggunakan sengkelit platina.

Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain kasa yang
dibasahi larutan normal salin.

Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar dapat ditemukan
morfologi organisme yang berbentuk rantai.

Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak disimpan dalam
lemari pendingin.

Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 107-108 /ml pus. Pada pus bubo biasanya
tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam abses inguinal. Basil dijumpai
dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar
sepanjang untaian sekret mukous, baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan
sebagai ”school of fish” atau ”railroad track”.

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi ulseratif pada
genitalia seperti :

Sifilis primer

Herpes genitalis

Lesi primer Limfogranuloma venereum

Granuloma inguinale

Ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder

PENATALAKSANAAN

Pengobatan Sistemik

H.ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin,

kloramfenikol dan kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) pada tahun 1998
merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan :

Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal

Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal

Siprofloksasin 2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari

Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari

Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 mg 2xsehari selama 7 hari

Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari

Fleroksasin 200 mg dosis tunggal

Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari

Pengobatan Topikal

Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti povidon iodin.
Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Aspirasi
menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai menembus kulit normal. Pada
penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terapi topikal dengan kompres
dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila
penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan memudahkan terjadi adenopati. Penderita
dengan phimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan
tampaknya bubo jarang berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.

Penatalaksanaan pasangan seksual

Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum
muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gejala
klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat terjadi pada penderita yang
asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini sama dengan yagn diberikan pada
penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin melakukan abstinensia seksual,
maka penderita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada.
Meskipun demikian, kondom yang tidak dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus
tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan
penyakit.
PROGNOSIS

Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal
kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat
terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun penderita yang juga
terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5%.
Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan
terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita
dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghidari infeksi ulang.