FORMAT PENGKAJIAN ANAK

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klian : …an.A……………………………………………........
1. Nama/Nama Panggilan : …an.A…………………………………………………
2. Tampat tgl lahir : malang,1januari……………………………………………………
3. Jenis Kelamin ; ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………
7. Tgl masuk : …………………………………..( jam )…………
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa Medis :
10. Rencana Terapi :
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Amalat :
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Lalu ( Khusus untuk anak usia 0- 5 tahun )
1. Prenatal Care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu ke……………………………
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu,tapi oleh dokter tidak dianjurkan
untuk………………………………………………………………………………….
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat berat badan selama hamil :
d. Riwayat imunusasi TT :
e. Golongan darah ibu :…………………….Golongan darah ayah :……………..
 2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis Persalinan :
c. Penolong persalinan :
Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
………………………………………………………………………………………..
3. Post Natal
a. Kondisi bayi :…………………………………..APGAR: ………………………….
b. Aanak pada saat lahir tidak mengalami : …………………………………………..
( untuk semua usia )
Klien pernah mengalami penyakit :…………………………pada umur :………….
Diberikan obat oleh :….
Riwayat kecelakaan :….
Riwayat mengkonsumsi obat – obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :…………………………………
Perkembangan anak disbanding saudara-saudaranya :………………………………..

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Ket :

III. Riwayat Imunisasi ( imunisasi lengkap )

No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi Frekuensi
Imunisasi Pemberian Setelah
Pemberian
BCG
DPT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS
 IV. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan Fisik
Berat Badan :………….kg
Tinggi Badan :……… cm.
Waktu tumbuh gigi…………….gigi tanggal………………………………….jumlah
Gigi………………buah.
Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
Berguling :……………bulan
Duduk :……………bulan
Merangkak :…………….bulan
Berdiri :…………….tahun
Berjalan :…………….tahun
Senyum kepada orang lain pertama kali :…………… tahun
Bicara pertama kali :……………..tahun dengan menyebutkan : …………….
Berpakaian tanpa bantuan : ……………

V . Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Pemberian susu formula

1.Alasan pemberian :……………………………………

2.jumlah pemberian :…………………………………....

3.cara pemberian :……………………………………

Pola perubahan nutrisi tiap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat psikososial

Anak tinggal bersama : ……………………………..Di :………………………..

Lingkungan berada di :…………………………………………………………….

Rumah dekat dengan :……………………………… tempat bermain…………….

Kamar klien :………………………………………………………………………

Rumah ada tangga :………………………………………………………………..

Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………………..

Pengasuh anak : ……………………………………………………………………

VII. Riwayat Spiritual

Support system keluarga : ………………………………………………………….

Kegiatan keagamaan : …………………………………………………………….

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A . pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

-ibu membawa anaknya ke RS karena :…………………………………………....

-Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :……………………………

-perasaan orang tua saat ini : ………………………………………………………

-Orang tua selalu berkunjung ke RS : ………………………………………………

-Yang tingal dengan anak : ………………………………………………………….

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

IX. Aktivitas sehari – hari

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

SELERA MAKAN

Cairan

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Jenis Minuman
Frekuensi Minuman
Kebutuhan Cairan
Cara pemenuhan

Eliminasi ( BAB & BAK )

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Tempat Pembuangan
Frekuensi ( waktu )
Konsistensi
Kesulitan
Obat Pencahar
Istirahat tidur

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Jam tidur
Siang
Malam
Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur
Olah Raga

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Program olah raga
Jenis dan frekuensi
Kondisi setelah olah raga
Personal hygiene

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Kegiatan sehari – hari
Pengaturan jadwal harian
Penggunaan alat bantu
Aktifitas
Kesulitan pergerakan tubuh
 Rekreasi

Kondisi Saat di rumah Saat di RS

Perasaan saat disekolah
Waktu luang
Perasaan setelah rekreasi
Waktu senggang keluarga
Kegiatan hari libur

X . Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda – tanda vital :

Tekanan darah :…………………………………………..mmhg

Denyut nadi :……………………………………………..x/menit

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Kepala

Infeksi

Keadaan rambut & Hygiene kepala :

Warna rambut :

Penyebaran :

Mudah rontok :

Kebersihan rambut :

Palpasi

Benjolan : ada / tidak ada :

Nyeri tekan: ada / tidak ada :

Teksur rambut : kasar / halus :

Muka

Infeksi

Simetris / tidak :

Bentuk wajah :

Gerakan abnormal :

Ekpresi wajah :

Palpasi

Nyeri tekan/tidak :

Data lain :

Mata

Infeksi

Pelpebra : edema/tidak

Radang /tidak

Sclera : icterus/tidak

Conjungtiva :radang/tidak

Anemis /tidak

Pupil: -iskor/aniskor

-myosis /midriasis

-refleks pupil terhadap cahaya :

Posisi mata :

Simetris /tidak :

Gerakan bola mata :

Penutupan klopak mata :

Keadaan bulu mata :

Keadaan virus :

Pengelihatan :-kabur / tidak

-diplopia/tidak

Palpasi

Tekanan bola mata :

Data lain :

Hidung & Sinus

Infeksi

Posisi hidung :

Bentuk hidung :

Keadaan septum :

Secret /cairan :

Data lain :

Telinga

Infeksi

Posisi telinga :

Ukuran /bentuk telinga :

Aurlikel :

Lubang telinga : Bersih/Serumen/Nanah

Pemakaian alat bantu :

Palpasi

Nyeri tekan / tidak

Pemerisaan uji pendengaran

Rinne :

Weber :

Swanbach :
Pemeriksaan vestibuler :

Data lain :

Mulut

Inspeksi

Gigi

Kedaan gigi :

Karang gigi/karies :

Pemakaian gigi palsu :

Gusi

Merah/radang/tidak :

Lidah

Kotor/tidak :

Bibir

Cianosis/pucat/tidak :

Basah/kering/tidak :

Mulut berbau/tidak :

Kemapuan bicara :

Data lain :

Tenggorokan

Warna mukosa :

Nyeri tekan :

Nyeri menelan :

Leher

Inspeksi

Kelenjar Thyroid : membesar/tidak

Kaku kuduk/ tidak :

Kelenjar linfe : membesar/ tidak

Data lain :

Thorax dan ;pernafasan

Bentuk dada :

Irama pernafasan :

Pengembangan diwaktu bernafas :

Tipe pernafasan :

Data lain :

Palpasi

Vokal fremitus :

Massa/ nyeri :

Auskultasi :

Suara nafas : Vesikel/ Bronchial/Bronchovesikuler

Suara tambahan : Ronchi/wheezing/ rales

Perkusi

Redup/ pekak/ hypersonor/ tympani

Data lain :

Jantung

Palpasi

Ictus cordis :

Perkusi

Pembesaran jantung :

Auskultasi

BJ I :

BJ II :

BJ III :
Bunyi jantung tanbahan :

Data lain :

Abdomen

Inspeksi

Membencit ;

Ada luka / tidak :

Palpasi

Hepar :

Lien :

Nyeri tekan :

Auskultasi

Peristaltik :

Perkusi

Tympani :

Redup :

Data lain :

Genetalia dan anus :

Ekstremitas

Ekstremitas atas

Motorik

Pergerakan kanan/ kiri :

Pergerakan abnormal :

Kekuatan otot kanan /kiri :

Tonus otot kanan/kiri :

Koordinasi gerak :

Refleks
Biceps kanan/kiri :

Triceps kanan/ kiri :

Sensori :

Nyeri :

Rangsang suhu :

Rasa raba :

Ektremitas bawah

Motorik

Gaya berjalan :

Kekuatan kanan/ kiri :

Tonus otot kanan / kiri :

Sensori

Nyeri :

Rangsang suhu :

Rasa raba :

Data lain :

Status Neurologi.

Saraf-saraf cranial

Nervus I (Olfactorius): Penghdu :

Nervus II ( Opticus) : Penglihatan :

Nervus III,IV,VI (Ocolomotoris,Trochlearis,Abducens )

Konstrksi pupil :

Gerakan kelopak mata :

Pergerakan bola mata :

Pergerakan mata kebawah & dalam :

Nervus V (Trigeminus )
 Sensibilitas/sensori :

Refleks dagu :

Refleks cornea :

Nervus VII

Gerakan mimic :

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :

Nervus VIII ( Acusticus)

Fungsi pendengaran :

Nervus IX dan X ( Glosopharingeus dan Vagus )

Refleks menelan :

Refleks muntah :

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

Suara :

Nervus XI ( Assesorius )

Memalingkan kepala kekiri dan kekanan :

Mengangkat bahu :

Nervus XII ( Hypoglosus )

Deviasi lidah :

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk :

Kernig Sign :

Refleks Brudzinski :

Refleks Lasegu :

Data lain :

XII.Pemeriksaan Tingkat perkembangan ( 0-6 Tahun ): menggunakan DDST

Motorik kasar
 Motorik halus

Bahasa

Personal social

XIII. Test Diagnostik

Laboratorium

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

Foto Rotgen,CT Scan,MRI,USG,EEG,ECG

XIV. Terapi saat ini ( ditulis dengan rinci )