3

BAB II
STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Blitar
Nama Suami : Tn. B (40 Tahun)
St. Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : 6 November 2017 / 07.30 WIB

2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
keluar lendir dari jalan lahir dan sedikit darah tanggal 3 November 2017
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD rujukan dari PKM Karanglo dengan G 2P1001 UK 36-37
minggu T/H dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak pukul
10.00, belum terasa kenceng-kenceng namun terasa ingin BAB, belum ada
cairan merembes keluar dari jalan lahir. Sebelum datang ke PKM, pasien
kontrol ke bidan karena keluarnya lendir darah, namun ketika diukur
tekanan darahnya didapatkan tekanan darahnya tinggi. Setelah itu oleh
bidan diantarkan ke PKM Karanglo sebelum akhirnya dirujuk ke IGD RS
Mardi Waluyo. Pasien menyangkal pusing, nyeri kepala, nyeri ulu hati,
maupun pandangan kabur.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
 Riwayat Hipertensi : Tidak ada
 Riwayat Sakit Kejang : Tidak ada
 Riwayat Alergi Obat/Makanan : Tidak ada
 Riwayat Abortus : Tidak
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat Hipertensi : Tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
 Riwayat Jantung : Tidak ada
 Riwayat Sakit Kejang : Tidak ada
 4

5. Riwayat Kebiasaan :
 Riwayat Merokok : Tidak merokok
 Riwayat Minum Alkohol : Tidak pernah
 Riwayat Minum Jamu : Tidak pernah
 Riwayat Olahraga : Setiap pagi selalu berjalan kaki untuk
berjualan di pasar
6. Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1x pada tahun 2010 saat pasien berusia 28 tahun dan suami
berusia 32 tahun.
7. Riwayat Gizi :
Makan 3x sehari, nasi, sayur dengan lauk tahu, tempe, ikan dan minum susu
2 kali dalam sehari.
8. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : teratur
 Lama : 7 hari, banyak
 Keluhan saat menstruasi : Nyeri perut sebelum dan selama haid (-)
 HPHT : 18-02-2017
 HPL : 25-11-2017

9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Tabel 2.1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No. UK CARA LAHIR BBL L/P KET.
39-40
1. Spt-B, di bidan 3200 P Hidup
minggu
2. Hamil ini
10. Riwayat Kontrasepsi :
Memakai KB suntik 3 bulan setelah kehamilan pertama, tidak teratur
11. Riwayat Obstetri :
 Graviditas :
Hamil kedua
 Persalinan :
Riwayat persalinan pasien pada kehamilan pertama normal (Spt-B)
 Permasalahan kehamilan :
Disangkal
 ANC :
Pasien rutin ANC ke bidan tiap 1 bulan sekali, USG 2x di SpOG saat UK 5
bulan dan 8 bulan.

2.3 ANAMNESA SISTEM

 5

1. Kulit : Tidak ada gatal, tidak kering, tidak ada keluhan.

2. Kepala : Tidak pusing dan sakit kepala, rambut kepala tidak
rontok, tidak ada luka maupun benjolan.
3. Mata : Pandangan mata normal, penglihatan normal.
4. Hidung : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret
5. Telinga : Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada
cairan yang keluar.
6. Mulut : Tidak ada sariawan dan tidak kering
7. Tenggorokan : Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak
8. Pernafasan : Tidak ada sesak, tidak ada batuk
9. Kardiovaskuler : Tidak ada nyeri, tidak berdebar-debar
10. Gastrointestinal : Tidak ada mual, muntah, maupun diare, tidak ada nyeri
perut.
11. Genitourinaria : Tidak ada keluhan, dalam batas normal.
12. Neurologik : Tidak lumpuh, tidak ada rasa tebal pada kaki maupun
kesemutan.
13. Psikiatri : Emosi stabil, tidak mudah marah
14. Muskuloskeletal : Tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot.
15. Ekstremitas :
 Atas kanan : Tidak ada keluhan
 Atas kiri : Tidak ada keluhan
 Bawah kanan : Tidak ada keluhan
 Bawah kiri : Tidak ada keluhan

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS: 4,5,6
3. Tanda Vital :
 Tensi : 170/100 mmHg  Suhu axilar : 36,6 0C
 Nadi : 100 x/menit  BB : 58 kg
 RR : 22 x/menit  TB : 155 cm
4. Kulit :
Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, kulit tidak kering,
turgor baik.
5. Kepala :
Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun
benjolan, rambut tidak beruban.
6. Mata :
Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, mata tidak cowong.
7. Hidung :
Tidak ada deformitas, tidak ada atrofi konka, mukosa intake, tidak ada
sekret dan krusta, tidak ada obstruksi.
8. Mulut :
 6

Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada,
mukosa faring tidak hiperemi, tidak ada pembesaran tonsil.
9. Telinga :
Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran
timpani intake, pendengaran normal.
10. Tenggorokan :
Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid
11. Leher :
Tidak ada kaku, JVP tidak dievaluasi, tidak ada pembesaran KGB
12. Thoraks:
Pulmo
 Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada kanan = dada kiri.
 Palpasi : fremitus raba kiri = kanan
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar ves (+/.+), wh (-/-), rh (-/-).
Dinamis (depan dan belakang)
 Inspeksi : pergerakan dada ka=kiri, irama regular, otot bantu nafas (-),
pola nafas abnormal (-), usaha bernafas normal.
 Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar ves (+/.+), suara tambahan : wh (-/-), rh (-/-).
Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis kuat angkat
 Perkusi :
o Batas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra
o Batas kanan atas : ICS II Linea para sternalis dekstra
o Batas kiri bawah : ICS V medial lineo medio clavicularis sinistra
o Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternalis dekstra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, gallop (-)
13. Abdomen :
 Inspeksi : Tampak membesar.
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Terjadi pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan.
 7

14. Ekstremitas :
 Inferior : palmar eritem (-), odem (-/-), akral hangat (+/+)
 Superior : palmar eritem (-), odem (-/-), akral hangat (+/+)
15. Status Obstetrik
o Tinggi Fundus Uteri : 31 cm
o Letak Janin : Punggung Kanan, Letak Kepala, V
o His : 3x10’ (25”)
o DJJ : 152 x/menit
 Pemeriksaan Dalam (VT) :
o Vulva/Vagina : blood slym o Presentasi : kepala
o Pembukaan : 7 cm o Denominator : UUK
o Efficement : 75% o Hodge : 1+
o Ketuban : + (pecah o Panggul : kesan normal
spontan jam 20.35)

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah lengkap 3.11.2017
Tabel 2.2. Darah Lengkap
Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal
DARAH LENGKAP
- Hemoglobin 12.7 L. 13-17 g/dl; P. 11.5-16g/dl
- Leukosit 9.920 4000-11000/cmm
- Trombosit 176.000 150.000 – 450.000/cmm
- BBS 60-102 L. 0-15/jam; P. 0-20/jam
- PCV 39.5 L. 40-54%; P. 35-47%
- Diff Count 1/-/2/74/16/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
- MCV 88,0 80-97 fl
- MCH 28,3 27-31 pg
- MCHC 32,2 32-36 %
- Eritrosit 4.490.000 L. 4.5-6.5; P. 3.0-6.0jt/cmm
PPT
- PPT 10,2 detik 9,7-13,1 detik
- INR 0,94
APTT 28,8 detik 23,9-38,9 detik
Golongan darah B, RH (+)
HbsAg/ HIV Non Reaktif Non Reaktif
FAAL HEPAR
Bilirubin Total 0.58 Neo (3-5 hari) <12 mg/dL
Neo (1 hari) < 6 mg/dL
General < 1.00 mg/dL
 8

Neo (2 hari) <7 mg/dL

Bilirubin Direct 0.17 General < 0.25 mg/dL
Bilirubin Indirect 0.41 General < 0.75 mg/dL
Alkali Phosphatase 442 Anak-anak < 645 u/L
(ALP) Dewasa 100 – 290 u/L
SGOT 35 Perempuan < 31 u/L
Laki-laki < 37 u/L
SGPT 11 Perempuan < 31 u/L
Laki-laki < 40 u/L
Globulin 2.95 General
Albumin 3.55 General 3.8 – 5.1 mg/dL
FAAL GINJAL
Creatinin 1.12 Perempuan < 1.2 mg/dL
Laki-laki < 1.4 mg/dL
Ureum 17 General < 45 mg/dL
BUN 8 General < 23.4 mg/dL
Albumin Urine ++/ POSITIF General - / NEGATIF

 USG (tidak dibawa oleh ibu)

2.6 RESUME

Ny. S, 36 tahun, datang ke IGD kiriman dari poli kandungan RSUD Mardi

Waluyo tanggal 3 November 2017 pukul 20.45 WIB dengan diagnosa G2 P10001

UK 36-37 minggu T/H + PE. Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir

sejak pukul 10.00, belum terasa kenceng-kenceng namun terasa ingin BAB,

belum ada cairan merembes keluar dari jalan lahir. Sebelum datang ke PKM,

pasien kontrol ke bidan karena keluarnya lendir darah, namun ketika diukur

tekanan darahnya didapatkan tekanan darahnya tinggi.

Dari anamnesis HPHT : 18-02-2017, HPL : 25-11-2017. Kehamilan ini

adalah kehamilan kedua, pada kehamilan pertama persalinan dengan usia

kehamilan 9 bulan normal tanpa penyulit 8 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: TD 170/100 mmHg, Nadi 100x/menit,

RR 20x/menit, suhu axilar 36,60C, BB 58 kg, TB 155 cm. Pada palpasi abdomen
 9

didapatkan TFU 31 cm, letak janin punggung kanan, letak kepala, sudah masuk

PAP, his 3x10’ (25”), DJJ 152x/menit.

Dari pemeriksaan dalam didapatkan v/v blood slym, pembukaan 7cm. Dari

pemeriksaan penunjang urinalisis didapatkan albumin urin +2.

2.7 DIAGNOSIS KEHAMILAN

G2P1001 UK 36-37 minggu T/H + PEB

2.8 PENATALAKSANAAN
- KIE terkait kondisi ibu dan terapi yang akan dilakukan
- Bed rest
- Pro terminasi
- Motivasi IUD post-partum
- Pasang IV line, DC Catheter
- Penatalaksanaan PEB dan profilaksis kejang:
o Pemberian dosis awal
1. Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan
larutkan dengan 10 ml akuades
2. Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20
menit
3. Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g
MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri
dan kanan.
o Pemberian dosis rumatan
1. Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan
dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer Asetat, lalu berikan
secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan
diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir
(bila eklampsia)
 10

2. Atau berikan MgSO4 1g/jam menggunakan syringe/infusion

pump
- Evaluasi tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, refleks patella, dan jumlah
urin
- Siapkan Ca glukonas 1 gram (10% dalam 10 cc) sebagai antidotum MgSO4.
Diberikan bolus IV dalam 10 menit jika terjadi depresi napas.
- Pemberian antihipertensi per oral: nifedipin 4x10 mg
 8

2.9 FOLLOW UP
Tabel 2.9. Follow Up
Tgl S O A P

Pasien datang ke IGD - KU/Kes: cukup/ CM 456.

rujukan dari PKM - BB:60kg
Karanglo dengan - TB:155cm
G2P1001 UK 36-37 - TD: 170/ 100mmHg
minggu T/H dengan - N:100x/m
keluhan keluar lendir - RR:22x/m
darah dari jalan lahir - T: 36,6oC -MgSO4 20% 4g bolus
sejak pukul 10.00, - Head to toe: dbn IV pelan
3 Nov G2P1001 UK 36-37
kenceng-kenceng (-). - St.Obs: TFU 31cm, PUKA -Nifedipin 4x10 mg
2017 minggu T/H
Rasa ingin BAB, cairan letkep masuk PAP, DJJ
20.15
merembes (-). Sebelum 152x/m, His 3x10’(35”)
KIFA + PEB - Setelah SM
datang ke PKM, pasien - VT: v/v blood slym ɸ 7cm, masuk, pasien dipimpin
kontrol ke bidan karena eff 75%, ket +, presentasi pelan-pelan
keluarnya lendir darah, kepala
namun ketika diukur - Lab urine: albumin urine
tekanan darahnya +2, creatinin 1,12
didapatkan tekanan
darahnya tinggi. Ketuban pecah spontan
jernih jam 20.35
- Saat ada his, pasien
- St.Obs: his 3-4x10’(35- dipimpin mengejan
3 Nov G2P1001 UK 36-
40”), DJJ 151x/menit - segera setelah bayi
2017 Pasien ingin mengejan 37minggu T/H
- VT: v/v blood slym, ɸ lahir, injeksi induxin 1
20.50 KIFA + PEB
lengkap, ket (-), kep H3+ amp

- Telah partus Spt-B di IGD,

BBL JK perempuan, BB
2700 gr, PB 50 cm, AS 6-8, - Melanjutkan SM
LK/LD/LILA 33/36/10 cm 1gr/jam (syringe
- setelahnya, plasenta lahir pump) sampai 12 jam
spontan lengkap PP
- perineum epis (+) - Pasang kateter urin
- perdarahan ±200 cc - Infus RL drip
- TD 150/100, N: 91x/mnt, oxytocin 1 amp 20
3 Nov RR 22x/mnt tpm
Ibu lega telah P2002 PP Spt-B
2017 - - Nifedipin 2x10 mg
melahirkan H-0 + PEB
21.00 Jam 23.00 ibu pindah ke - Cefadroxil 3x500 mg
ruangan - Asam mefenamat
Saat di ruangan: 3x500 mg
TD 140/100 mmHg - Vit C 3x1
N 108x/menit - Observasi
RR 19x/menit TTV/keluhan/produks
S 36,8 i urin
St Obs: TFU 2 jari di bawah - KIE ASI eksklusif
pusat, UC baik, luka
episiotomy (+) HC (+)
4 Nov Nyeri bekas jahitan (+), - TD: 150/ 90mmHg P2002 PP Spt-B - Melanjutkan SM
2017 mual/muntah (-/-) ASI - N:92x/m H-1 + PEB 1gr/jam (syringe pump)
08.10 (+), mobilisasi (+), - RR:18x/m sampai 12 jam PP
pusing (-), nyeri ulu - T: 36,3oC - Infus RL drip oxytocin
hati (-), ma/mi (+/+), - St.Obs: TFU 2 jari di 1 amp 20 tpm -> habis
BAK DC, BAB (-) bawah pusat, UC baik, STOP
 9

- Nifedipin 3x10 mg
- Cefadroxil 3x500 mg
- Asam mefenamat
3x500 mg
pengelihatan kabur (-) locea rubra minimal - Vit C 3x1
- Observasi
TTV/keluhan/produksi
urin
- KIE ASI eksklusif
- Cefadroxil 3x500 mg
Nyeri bekas jahitan (-), - TD: 140/ 90mmHg
- Asam mefenamat
mual/muntah (-/-) ASI - N:84x/m
3x500 mg
5 Nov (+), mobilisasi (+), - RR:20x/m
P2002 PP Spt-B - Vit C 3x1
2017 pusing (-), nyeri ulu - T: 36,1oC
H-2 + PEB - Nifedipin 3x10 mg jika
06.30 hati (-), ma/mi (+/+), - St.Obs: TFU 2 jari di
TD >140/90
BAK (+), BAB (+) bawah pusat, UC baik,
- Observasi TTV/keluhan
pengelihatan kabur (-) locea rubra minimal
- KIE ASI eksklusif
- Cefadroxil 3x500 mg
- Asam mefenamat
- TD: 160/ 100mmHg 3x500 mg
- N:72x/m - Vit C 3x1
6 Nov - RR:18x/m - Nifedipin 3x10 mg
P2002 PP Spt-B
2017 Tidak ada Keluhan - T: 36,2oC - Observasi TTV/keluhan
H-3 + PEB
08.00 St.Obs: TFU 2 jari di bawah - KIE ASI eksklusif
pusat, UC baik, locea rubra - Pasien BLPL
minimal - Konsul SpJP untuk
terapi hipertensi
selanjutnya