Program Studi D-III Kebidanan Universitas Pasir Pengaraian

Jln.Tuanku Tambusai, Desa Rambah Kec. Rambah Hilir, Kab. Rokan Hulu, Riau
Kode Pos. 28557

DAFTAR TILIK

Nama Mata Kuliah : ASKEB I

Nama Keterampilan : Pemeriksaan HB Metode Sahli
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Nama Dosen / instruktur :

PENILAIAN
Penilaian tiap langkah kerja menggunakan skala sebagai berikut :
1. Ya : langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu/ tanpa perlu bantuan dan sesuai
dengan urutan
1. 2. Tidak : Langkah kerja tidak dikerjakan atau tidak sesuai prosedur
2.
PETUNJUK
Petunjuk tingkat keterampilan peserta dengan memberi tanda (√ ) pada kolom yg sesuai

No LANGKAH/TUGAS YA TIDAK KET

1 Menjelaskan prosedur tindakan
2 Menyiapkan alat, bahan, dan perlengkapan
Alat :
a. Standar Hb
b. Lancet
c. Pipet sahli
d. Pipet pengencer
e. Pengaduk
f. HCL 0,1%
g. Aquadest
h. Kapas alcohol
i. Kapas kering

Bahan :
1. Ibu hamil
2. Darah ibu hamil
3. Klorin 0,5%

Perlengkapan
1. Instrument berisi sarung tangan
2. Bengkok perlak
3. Perlak
4. Troli
Sabun antiseptic
2 5.
3 Mencuci tangan
4 Memasang sarung tangan DTT
5 Mengisi tabung sahli dengan HCL 0,1 % sampai batas angka 2
6 Melakukan desinfeksi ujung jari dengan kapas alkohol, menusuk
ujung jari dengan lanset steril, serta membersihkan darah yang
pertama keluar dengan kapas kering
7 Mengisap darah sampai darah mencapai garis warna biru atau angka
0,02 ml dengan menggunakan pipet
8 Memasukkan pipet kedalam tabung sahli kemudian keluarkan darah
sambil menarik pipet keluar
9 Mengaduk HCL dengan darah sampai benar-benar tercampur
 Program Studi D-III Kebidanan Universitas Pasir Pengaraian
Jln.Tuanku Tambusai, Desa Rambah Kec. Rambah Hilir, Kab. Rokan Hulu, Riau
Kode Pos. 28557

10 Memasukkan aquades tetes demi tetes kedalam tabung sahli, aduk

kembali setelah ditetesi sampai warnanya sama dengan warna standar
11 Membaca hasil pemeriksaan pada permukaan darah yang
menunjukkan kadar Hb
12 Membereskan dan membersihkan alat, bahan dan perlengkapan yang
telah digunakan
13 Melepaskan sarung tangan dan merendamnya dalam larutan klorin
14 Mencuci tangan
15 Membuat laporan hasil pemeriksaan dan memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu

CATATAN :
Petunjuk :
1. Beikan penilaian atau Check list pada tindakan yang dilakukan
2. Nilai minimum adalah B, jika didapat nilai yang dibawah nilai minimum akan
dilakukan pengulangan
3. Kriteria Skor penilaian adalah :
A : 80-100
B : 68-79
C : 56-67
D : 45-55
E : 0-45

Nilai persiapan alat = Nilai total x 100%

18

Nilai sistematika kerja = Nilai total x 100%

15

Nilai :………………………

Kesimpulan :

Diketahui Pasir pengaraian, ……………………

Ka. Prodi Dosen Pembimbing Praktik

( ) ( )