BAB III

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HN
Jenis Kelamin : laki – laki
Usia : 69 tahun
Tanggal Lahir : 21 September 1947
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 28 Agustus 2017 pukul 09.20 ED

2.2 ANAMNESA
Keluhan Utama nyeri perut, mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual, muntah serta nyeri perut sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pada hari pertama keluhan dirasakan, yang paling
mengganggu adalah rasa mual yang diikuti dengan muntah sebanyak 4 kali dalam satu
hari. Sehari setelahnya, pasien mulau merasakan nyeri perut disertai dengan buang air
besar yang encer seperti air sebanyak lebih dari 5 kali dalam sehari. Pasien datang dalam
keadaan sedang muntah, dan mengatakan merasa sangat mual. Menurut pengakuan
pasien, Ia masih bisa kencing seperti biasa dengan jumlah yang normal, dan warna
kuning muda. Pasien masih ma minum air putih, walau saat ini badan terasa sangat lemas
karena tidak bisa makan sama sekali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat gangguan lambung (+), hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-),
jantung (-), ginjal (-), Stroke (-), kanker (-), Kejang (-). Riwayat sakit kuning sebelumnya
disangkal. Alergi obat dan makanan (-), riwayat transfusi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), jantung (-), ginjal (-), Stroke (-),
kanker (-), Kejang (-), Hepatitis (-).
Riwayat penggunaan Obat
Pasien tidak dalam pengobatan suatu penyakit dan tidak ada obat – obatan rutin
yang sedang diminum.
 Riwayat Operasi
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 95 kali/menit
5. Pernafasan : 16 kali/menit
6. Suhu : 38,5 ºC
7. Status gizi : Baik

Status Generalis
1. Kepala : normocephal, rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).
2. Mata: konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya (+)
3. Hidung : Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, epistaksis (-)
4. Telinga : kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik, nyeri tekan
processus mastoideus (-)
5. Leher : kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila, inguinal tidak teraba,
pembesaran kelenjar thyroid (-)
6. Dada : bentuk normal, retraksi (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-)
7. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Perkusi : batas jantun normal
Auskultasi : BJ I – II reguler, murmur (-), gallop (-)
8. Paru:
Inspeksi : simetris kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)
9. Abdomen
Inspeksi: distensi(-), massa(-), sikatrik(-)
Auskultasi: Bising usus meningkat
Palpasi: Supel(+), nyeri tekan epigastrium (+) hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: hipertimpani (+)
10. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
2. EKG
Laboratorium 28/08/2017
TES HASIL UNIT RUJUKAN
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 14,5 g/dL 13,0 – 18,0
Jumlah leukosit 8.5 103 / µL 4,0 – 10,0
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Batang 5 % 2-6
Segmen 65 % 50-70
Limfosit 26 % 20-40
Monosit 2 % 2-8
Laju Endap Darah 12 mm 0-15
Jumlah Eritrosit 4,66 106 /µL 4,5-6,2
Hematokrit 43 % 40-54
MCV 81,8 fL 81-96
MCH 29,6 pg 27-36
MCHC 36,2 g/L 31-37
RDW-CV 14,6 % 11,5-14,5
Jumlah Trombosit 288 103 /µL 150-400
Jumlah Retikulosit
Persentase 1,43 % 0,50-1,50
3
Jumlah Absolut 67 10 /µL 25-75
KIMIA DARAH
SGOT – SGPT
SGOT 19 U/L 5-34
SGPT 24 U/L < 55
Glukosa sewaktu 95 mg/dL 60-180
Ureum Darah 12 mg/dL 10-50
Kreatinin Darah 1,00 mg/dL 0,70-1,30
Elektrolit
Natrium darah 130 L mmol/L 135-145
Kalium darah 3,9 mmol/L 3,5-5,1
Klorida darah 100 mmol/L 97-111
2.5 DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, makan pasien didiagnosa dengan gastroenteritis akut
2.6 PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
 IVFD Ringer Lactate 500 cc / 2 jam
 Inj pantopump 40 mg IV
 Inj Invomit 8 mg IV
 Inj Ketrobat 30 mg IV
 farmadol Drip IV 1000 mg
2. Pro Rawat Inap ---> Pasien menolak rawat
3. Obat rawat jalan:
 Ceptik 200 mg 2x1 tablet
 Sumagesic 600 mg 3x1 tablet
 Invomit 8 mg tablet p.r.n mual
 Pepzol 40 mg 1x1 tablet
 Diagit 2 tablet setiap habis mencret

2.7 PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam