KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

A. Identitas
1. Nama Anda :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

B. SIKAP
Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik dan berilah tanda (√ atau X) pada alternatif
jawaban yang anda anggap benar.

Tidak
NO PERNYATAAN Setuju
Setuju
Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, anda akan
1
menyarankan membawanya ke paraji
2 Bayi harus diberi ASI saja selama 6 bulan penuh
3 Bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap sakit saja
Bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk
4
keperluan sehari-hari keluarga
Perlu makan buah dan sayur setiap 1 minggu sekali
5
supaya sehat
6 Anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah
Anda melakukan aktivitas fisik setiap 1 bulan sekali
7
untuk menjaga kesehatan
Anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di
8
dalam rumah
Anda akan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
9
dari toilet dengan air mengalir saja
Anda bersedia membuat jamban di dalam rumah dengan
10
septic tank

C. PHBS
1. Darimanakah Sumber Air Bersih yang digunakan untuk kebutuhan minum, masak, mandi
dan mencuci pakaian?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain:_______

Jika b, Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran?

a. ≥ 10 meter b. < 10 meter

2. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan
setelah BAB?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda memiliki jamban dengan septic tank?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah ada upaya memberantas jentik di lingkungan pesantren (menguras bak mandi
setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan mengubur barang-barang
bekas)?
a. Ya b. Tidak
.
9. Apakah anda makan sayur dan buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak

10. Apakah anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari? (seperti:bersih-bersih, berolah
raga dll; minimal 30 menit/hari)
a. Ya b. Tidak

10. Apakah anda merokok ?

a. Ya b. Tidak

D. PENYULUHAN

1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Pernah, Jika Pernah, Sebanyak …… kali
b. Tidak pernah

2. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. < 3 bulan yang lalu
b. 3 – 6 bulan yang lalu
c. 6 – 12 bulan yang lalu
d. > 1 tahun yang lalu

3. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak

4. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan
penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Balai desa
d. Lainnya : ___________

5. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Hari Minggu
b. Pada saat jam kerja Puskesmas
c. Saat kegiatan Posyandu
d. Lainnya : ____________

6. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?

a. Dokter atau bidan
b. Kader kesehatan
 c. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat
d. Lainnya : _____________

7. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?

a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d. Wawancara
e. Lainnya : _____________