FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Identitas klien
Nama :ny.s
Umur :40 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Pendidikan :SD
Pekerjaan :tani
Alamat :

Tgl MRS :20 des 2017,12.00 WIB

No Registrasi :
DX Medis :syok anafilaksis

B. Data Subjektif
Kategori TRIAGE
□ P1 □ P2 □ P3 □ DOA

a. Keluhan utama (saat MRS):

Kesadaran menurun

b. Mekanisme Cidera:
Klien selama 3hr terserang gatal gatal diseluruh tubuh,malam hari sebelum tidur klien
mengeluh sulit menelan,pagi hari klien demam disertai seluruh kulit berwarna kemerahan
dan bibir klien melepuh,klien tidak bisa bergerak dan mengalami hilang kesadaran,saat
itu juga klien dibawa ke PKM oleh keluarga.

c. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang):

□ Baik □ Tidak Baik …….

C. Data Objektif
a. Airway
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing □ Muntah / aspirasi
□ N/A
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling
Keluhan Lain :
b. Breathing
Gerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama nafas : □ Normal □ Cepat □ Dangkal
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Rektraksi otot dada : □ Ada □ N/A
Sesak nafas : □ Ada □ N/A □ RR: 28 x/mnt
Keluhan Lain :

Suara Nafas Kiri Kanan

□ jelas / bersih
□ ronchi
□ Wheezing
□ Crecels
□ Absence

c. Circulation
Nadi □ Ada □ tidak ada
□ Regular □ Ireguler
□ Kuat □ Lemah

CRT □ < 2 dtk □ > 2 dtk

Kulit □ Sianosis □ Jaundice
□ Lembab □ Kering
□ Hangat □ Dingin
Mukosa □ Lembab □ Kering
Pendarahan □ Iya □ Tidal
Perkiraan kehilangan ……………cc
cairan
Urine Output Jam I 200 ……cc/jam Jam II ……cc/jam
Karakteristik : kuning
kecoklatan
Keluhan Lain :

d. Disability
Respon : □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon
GCS E 3. V 4.. M 5
Tingkat kesadaran □ Compos mentis
□ Apatis □ Somnolen
□ Stupor □ Coma
Reflek pupil □ Ada □ tidak
Ukuran pupil □ Isokor □ Anisokor
□ Pinpoint □ Medriasis
□ …………..mm kiri □ ………mm kanan
e. Exposure
Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O :other (tato,
amputasi,
perubahanwarna)

f. Fulset of vital sign, Five intervention and Family presence

 Fulset of vital sign
Blood Presure TD : 80/60 mmhg
MAP : 66 mmhg
PP : mmhg
Hearth Rate 110 x/min
□ Regular □ Ireguler
Respiration 28 x/min
rate
□ Regular □ Ireguler
o
Temperature 39.8 C

 Five intervention
ECG Monitor □ Ya □ Tidak
Dower Catheter □ Ya □ Tidak
Suplemental O2 □ Ya □ Tidak
NGT □ Ya □ Tidak
Lab test □ Ya □ Tidak
Jenis : GDS 60 mg/dl

 Family presence
 □ Ya □ Tidak

g. Give comfort

h. Head to toe examination and history

 Head to toe examination
 Panduan Trauma : TIC-DCAP-BTLS
Kepala □ normo chepal □ deformitas
□ hematoma
Masalah lain :
Mata □ normal □
□ Anemis □ Ikterus
Masalah lain :
Hidung □ normal □ simetris
□ Discarge □ asimetris
Sebutkan :

Telinga □ normal □ gangguan

pendengaran
□ discharge □ lain lain
Sebutkan :

Mulut □ bersih □ kotor

□ mukosa kering □ pendarahan
□ lain lain
Sebutkan :
Luka melepuh pada mulut

Leher □ normal □ JVD

□ deviasi trakea □ struma
□ nyeri telan
□ lain lain
Sebutkan :

Thoraks □ inspeksi Dada tampak simetris,tampak

eritema,tidak tampak retraksi
 □ palpasi Pergerakan paru simetris,tidak
ada krepitasi pada thorax

□ perkusi Terdengar bunyi sonor pada

kedua lapang paru,batas2
jantung dalam batas normal

□ auskultasi terdengar bunyi rhonci pada

paru

Abdoment □ inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak

tampak massa,tidak tampak
bayangan pembuluh darah
vena,tampak eritema,tampak
luka bekas operasi dalam
balutan perban

□ palpasi tidak teraba massa maupun

pembesaran organ,terdapat
nyeri tekan pada epigastrium

□ perkusi kesan tympani

□ auskultasi bising usus 10 x/mnt

Genitalia □ nyeri □ discharge

Sebutkan :

□ lesi Tidak terkaji

Ekstrimitas □ normal □ asimetris
□ plegia □ parese
□ edema
 □ hangat □ dingin
□ lainnya
Sebutkan :
eritema

 History Taking
Trauma Nontrauma
M S Erietma seluruh
tubuh
I A disangkal

V M Cefadroxil 1 tab,asam
mefenamat 1 tab
pukul 17.00
T P Post operasi usus
buntu 3 mgg yang
lalu

L Bubur nasi setengah

piring pukul 17.00

E Kesadaran menurun
dan kondisi luka
tubuh klien semakin
parah pada pagi hari,

i. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil / bacaan
GDS 50
E. Terapi

PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena
sentral (CVP)
terapioksigen perawatn
Ob/Gyn _______
terapi nebulizer perawatan
orthopedic  CPR
terapitrombolitik
 IV fluid
perawatanluka
 DC shock lain-lain :

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Makanan,obat,gigitan serangga ketidakefektifan
keluarga mengatakan ↓ perfusi jaringan
klien tidak sadar dan Kontak dengan alergen cerebral
tidak berespon saat ↓
keluarga Timbul reaksi hipersensitivitas
membangunkan. ↓
Maldistribusi volume sirkulasi
DO: ↓
GCS 3-4-5,kesadaran Syok anafilaksis
apatis ↓
Peningkatan pengeluaran histamin
↓
Suplai darah ke otak menurun
↓
Iskemik jaringan
 ↓
Penurunan kesadar
↓
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral

2. DS: Makanan,obat,gigitan serangga

Keluarga mengatakan ↓ Ketidakefektifan
klien tampak sesak dan Kontak dengan alergen bersihan jalan nafas
mengorok ↓
Timbul reaksi hipersensitivitas
DO: ↓
RR 28 gurgling + rhonchi Maldistribusi volume sirkulasi
+ ↓
Syok anafilaksis
↓
Peningkatan pengeluaran histamin
↓
Kontraksi otot polos bronchiolus
↓
Dispnue,bronchospasme,stridor
↓
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS:
3. Keluarga mengatakan Makanan,obat,gigitan serangga Kerusakan integritas
kulit klien sangat kering ↓ kulit
dan berwarna merah Kontak dengan alergen
matang seperti kepiting ↓
Timbul reaksi hipersensitivitas
DO: ↓
Tampak kulit klien Maldistribusi volume sirkulasi
mengeras,kering,eritema ↓
disekujur tubuh Syok anafilaksis
klien,tampak bibir klien ↓
melepuh dan odem, Peningkatan pengeluaran histamin
↓
Reaksi hipersensitivitas
↓
Eritema,urtikaria,angiodema
↓
Kerusakan integritas kulit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :IGD

Nama pasien ny.S

Diagnose :syok anafilaksis

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 20-12-2017 ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d menurunnya suplai
darah ke otak.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d broncospame

3. Kerusakan integritas kulit b.d

reaksi hipersensitifitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x30menit kesadaran kembali pullih

Kriteria hasil:respon klien meningkat,GCS meningkat,kesadaran meningkat

NOC:perfusi jaringan:cerebral

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah systole × √

2. Penurunan tingkat kesadaran × √

Keterangan penilaian:
1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:monitor neurologis

1.1.monitor tanda2 vital

1.2.monitor kolaborasi terapi cairan dan status sirkulasi

2.1.monitor tingkat kesadaran

2.2.monitor GCS

2.3.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi klien

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x15 menit jalan nafas kembali paten

Kriteria hasil:

 RR kembali dalam rentang normal,

NOC: status pernafasan:kepatenan jalan nafas

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan × √
2. pengeluaran sekret × √

Keterangan penilaian:

1:sangat berat

2:berat

3:cukup
4:ringan

5:tidak ada

Intervensi NIC: monitor pernafasan

1.1.monitor frekuensi pernafasan

1.2.monitor saturasi o2

1.3.monitor kolaborasi terapi O2

2.1.monitor kepatenan nasopharyngeal tube

2.2.lakukan prosedur suction sesuai protokol

2.3.monitor sekresi dari prosedur suction yang dilakukan

2.4.dokumentasikan dan laporkan dokter setiap perubahan kondisi klien

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan : diberikan perawatan untuk meningkatkan dan mempertahankan kelembapan

kulit,menghindari bertambah parahnya luka

Kriteria hasil:

 tidak terbentuk luka lecet pada kulit

NOC:integritas jaringan:kulit & mukosa

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Perfusi jaringan × √

2. Pigmentaasi abnormal × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:pengecekan kulit

1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)

1.2. periksa kondisi luka dengan tepat

1.3.periksa pulsasi pada seluruh ekstrimitas

2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna,memar dan pecah

2.2.berikan kompres hangat pada tubuh klien sesuai protocol

2.3.monitor kolaborasi terapi anti histamine dan anti alergi

2.4.laporkan pada dokter setiap perubahan kondisi klien

 IMPLEMENTASI

Nama klien :ny.S tanggal pengkajian :20-12-2017

Diagnose medis :syok anafilaksis

TGL NO.DX.KEP. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &

NAMA TERANG
2-12-17 1. 12.10 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2.monitor kolaborasi terapi cairan dan status 1.2.terpasang infus 2 lajur RL

sirkulasi

2.1.monitor tingkat kesadaran 2.1.kesadaran:apatis

2.2.monitor GCS 2.2.GCS:3-4-5

2.3.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi

klien

2. 1.1.monitor frekuensi pernafasan 1.1.R:28

1.2.monitor saturasi o2 1.2.spo2 95%

1.3.monitor kolaborasi terapi O2 1.3.terpasang o2 NRBM 10lpm

2.1.monitor kepatenan nasopharyngeal tube 2.1.NAPO paten

2.2.lakukan prosedur suction sesuai protokol 2.2.suction dilakukan sesuai

instruksi dokter
 2.3.monitor sekresi dari prosedur suction yang 3.1.tampak lendir bening
bercampur darah
dilakukan

2.4.dokumentasikan dan laporkan dokter setiap

perubahan kondisi klien

3. 1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah 1.1.terpasang underpad pada

tubuh klien
kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)

1.2. periksa kondisi luka dengan tepat 1.2.tampak kulit mengeras dan
eritema disuruh tubuh
1.3.periksa pulsasi pada seluruh ekstrimitas
1.3.pulsasi teraba lemah
2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area 2.1.tampak seluruh kulit
perubahan warna,memar dan pecah berwarna merah
kehitaman,tampak selaput
mukosa bibir mengalami
nekrotik
2.2.berikan kompres hangat pada tubuh klien 2.2 kompres diberikan
sesuai protocol

2.3.monitor kolaborasi terapi anti histamine dan 2.3.methylprednisolon dan

cetirizine injeksi dibeerikan
anti alergi sesuai advis

2.4.laporkan pada dokter setiap perubahan

kondisi klien
1. 12.25 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:100 R:24 S:38,3

1.2.monitor kolaborasi terapi cairan dan status 1.2.terpasang infus 2 lajur RL

sirkulasi

2.1.monitor tingkat kesadaran 2.1.kesadaran:somnolen

2.2.monitor GCS 2.2.GCS:4-4-5

2.3.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi 2.3.advis RUJUK

klien diberikan,keluarga ACC

2. 1.1.monitor frekuensi pernafasan 1.1.R:24

1.2.monitor saturasi o2 1.2.spo2 96%

1.3.monitor kolaborasi terapi O2 1.3.terpasang o2 NRBM 8lpm

2.1.monitor kepatenan nasopharyngeal tube 2.1.NAPO paten

2.2.lakukan prosedur suction sesuai protokol 2.2.suction dilakukan sesuai

instruksi dokter
2.3.monitor sekresi dari prosedur suction yang
2.3.tampak lendir bening
dilakukan bercampur darah

2.4.dokumentasikan dan laporkan dokter setiap

perubahan kondisi klien
3. 1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah 1.1.terpasang underpad pada
tubuh klien
kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)

1.2. periksa kondisi luka dengan tepat 1.2.tampak kulit mengeras dan
eritema disuruh tubuh
1.3.periksa pulsasi pada seluruh ekstrimitas
1.3.pulsasi teraba lemah
2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
2.1.tampak seluruh kulit
perubahan warna,memar dan pecah berwarna merah
kehitaman,tampak selaput
2.2.berikan kompres hangat pada tubuh klien mukosa bibir mengalami
nekrotik
sesuai protocol
2.2 kompres diberikan
2.3.monitor kolaborasi terapi anti histamine dan
anti alergi
2.3.methylprednisolon dan
2.4.laporkan pada dokter setiap perubahan cetirizine injeksi dibeerikan
sesuai advis
kondisi klien
EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD

TANGGAL/ DX.
JAM KEP.
Senin/ 1. S:klien
20 -12-17/
12.25
O:GCS:4-4-5,kesadaran somnolen, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: perfusi jaringan:cerebral

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1. Tekanan darah systole 3 5 4
2. Penurunan tingkat kesadaran 3 5 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas:PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

2.
S:-

O:R:24 spo2 96 %
terpasang NAPO tube

NOC: status pernafasan:kepatenan jalan nafas

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.frekuensi pernafasan 3 5 4
2. pengeluaran secret 3 4 3
 A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

3. S:

O:kelembapan kulit terjaga,warna kemerahan pada kulit tetap,tidak

didapat luka baru

NOC: pengecekan kulit

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.perfusi jaringan 3 5 4
2. Pigmentasi kulit 2 3 2

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN