LAPORAN INDIKATOR MUTU SKP

BULAN OKTOBER RUANG OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM KERTHA USADA

SINGARAJA

2017
 a. KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN
YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

JUDUL Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien yang Akan
INDIKATOR Dilakukan Tindakan Operasi

DIMENSI MUTU Safety TIPE Proses

INDIKATOR

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap

keselamatan pasien sebelum tindakan operasi

DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
OPERASIONAL khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur
yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter
operator dengan penandaan berupa tanda rumput yang diberi lingkaran
sebagai berikut :

x
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/
RASIONALISASI 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking
pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan
yang sama

TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu
dengan memantau seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dalam bulan

KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan
INKLUSI kiri

KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

EKSKLUSI

PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in),
dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
PELAPORAN Operasi. Data kemudian akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Ruang Operasi

PENANGGUNG Kepala Ruang Operasi

JAWAB
 b. KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI

JUDUL Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi

INDIKATOR

DIMENSI MUTU Safety TIPE Proses

INDIKATOR

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert

DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat

yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event)

Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

Heparin

Ca Gluconas

Epinefrin

Norepinephrin

Propofol, ketamine

Amiodarone (Tyarit)

Glibenklamid

Digoxin inj

Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)

Midazolam inj

Narkotik inj, oral, transdermal

Vecuronium
 NaCL 3%

MgSO4 inj

KCl 7,46 % inj

Iopamidol

Dextrose 40%

ALASAN/ Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
IMPLIKASI/ menutupi identitas obat
RASIONALISASI
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka
harus dilaporkan sebagai KNC

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan (item) ÷ Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam
bulan yang sama (item) × 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling setiap hari, yaitu
dengan memantau seluruh obat high alert yang di-order dari farmasi

KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

INKLUSI

KRITERIA -
EKSKLUSI

PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan

supervisi label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap
obat high alert yang disorder

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah obat
yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemuadian akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan
 Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit
Penjaminan Mutu

AREA Ruang Rawat Inap

PENANGGUNG Kepala Ruangan

JAWAB
 a. KETEPATAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN
YANG AKANDILAKUKAN TINDAKANOPERASI

OKTOBER

100%

95%

90%

85%

80%
CAPAIN TARGET
OKTOBER 89% 100%

DATA JULI
Jumlah penandaan Site Marking yang benar 67
Jumlah keseluruhan pasien yang terkait Site Marking 75
Jumlah penandaan site marking yang benar di bagi jumlah
FORMULA keseluruhan pasien operasi yang terkait site marking dikali
100%

ANALISA: Capaian indicator mutu belum mencapai target 100% di bulan Oktober
2017

Ruangan yang sudah melaksanakan prosedur site marking

Ruangan yang sudah Jumlah keseluruhan Jumlah yang sudah Jumlah yang
member penandaan pasien operasi terkait diberi penandaan belum di beri
site marking penandaan

Drupadi 2 2 -
Nakula 5 5 -
Arjuna 5 5 -
ODC 33 31 2
Cempaka 7 7 -
Kresna 2 2 -
Sahadewa 6 5 1
Ugd 8 3 5
Icu 3 3 -
Dahlia 3 3 -
Yudistira 1 1 -
Bima 2 2 -
Jumlah 75 67 8

b. KETEPATAN PEMBERIAN LABEL PADA OBAT HIGH ALERT

OKTOBER

100%

80%

60%

40%

20%

0%
TARGET PENCAPAIAN
OKTOBER 100% 59%

DATA OKTOBER
Jumlah obat high alert yang dilabel 86
Jumlah keseluruhan amprahan obat high alert 146

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
FORMULA farmasi dalam 1 bulan (item) dibagi jumlah keseluruhan
obat high alert X 100%

Analisa : capaian indicator mutu belum mencapai target, karena hanya 59% di obat
hight alert yang dilabel di bulan Oktober 2017.
 TOTAL
AMPRAHAN / HARI BULAN OKTOBER
NAMA OBAT HIGH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALERT
2 1 3 1 2 1 1 11
PETHIDINE
1 1
MORFIN
10
EPHINEPRINE 10
3 5 1 3 2 2 5 3 3 1 2 4 3 3 5 3 3 1 52
FENTANYL
2 5 5 12
MILOZ
5 5 5 5 5 5 5 5 5 45
RECOFOL
SAFOL/ 5 5 10
NOVOFEL
1 1 2
SEVOFLURINE
1 1 1 3
SOJOURN
JUMLAH 15 5 6 3 4 5 10 13 8 9 1 2 4 15 2 3 11 5 3 9 5 8 146
AMPRAHAN
KETERANGAN :

HA = OBAT YANG BELUM DI BERI LABEL

JADI JUMLAH OBAT YANG BELUM DIBERI LABEL ADALAH 45+10+2+3 = 60

PERSENTASE KETEPATAN PEMBERIAN LABEL HIGH ALER ADALAH = JUMLAH TOTAL OBAT HIGH ALER – OBAT HIGH ALERT YANG BELUM DIBERI LABEL = 146-60= 86(
OBAT YANG SUDAH DIBERI LABEL) 86/ 146 X 100% = 59%