SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Siti Fauziah

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rt 02/02 Krajan Kulon Ds. Temuguruh Kec. Sempu Kab. Banyuwangi
Jabatan :-
Dalam hal ini bertindak sebagai pemberi kuasa, untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II. Nama : SLAMET ROMADHI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Krajan Wetan RT.005/005 Ds Temuguruh Kec. Sempu
Kab. Banyuwangi
Jabatan :-
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima kuasa, untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Untuk atas nama pemberi kuasa :
1. Mendaftarkan permohonan Rujuk/ Nikah
2. Mendaftarkan permohonan rekomendasi nikah, Duplikat Nikah Surat
Keterangan Belum Pernah Nikah
3. Mendaftarakan permohonan legalisir
4. Mendaftarkan permohonan surat keterangan
5. Memberikan keterangan lain- lain diperlukan
6. Mengambil dan menerima serta menandatangani penerimaan surat yang
diurus, selanjutnya menyerahkan kepada pihak pertama (Sebagai Pemberi
Kuasa)
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

Banyuwangi, 10 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(SLAMET ROMADHI) (SITI FAUZIAH)

Mengetahui,
Kepala/ Desa Temuguruh

( ASMUNI SP )