LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Pasien Nama : Ny. O

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jake

Pekerjaan : IRT

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 11-11-2017

Tanggal keluar RS : 13-11-2017

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama
Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang via IGD RSUD Taluk Kuantan dengan keluhan sesak
nafas.sesak dirasakan os sejak 5 hari yang lalu namun semakin memberat.Sesak
disertai batuk-batuk yang di rasakannya 5 hari yang lalu. Keluhan batuk itu juga
disertai dengan dahak, pasien merasa sesak nafas ketika batuk dan nyeri dibagian
ulu hati. Batuk dan sesak ini dari hari ke hari semakin memberat dan tidak ada
perbaikan.Pasien juga mengaku demam sejak 4 hari yang lalu.Saat batuknya
kumat pasien tidak mau makan karena nyeri di ulu hati.
 Pasien menjelaskan satu tahun yang lalu pernah mengalami hal yang sama
tetapi tidak sampai membuat pasien sampai rawat inap. Pasien dulu bekerja
sebagai buruh pabrik tekstil, pasien bekerja pada bagian pemerosesan kapas
menjadi benang sehingga banyak debu kapas yang berterbangan. Pusing, nyeri
dada, BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat pengobatan dengan OAT : disangkal
• Riwayat kontak dengan penderita TB : disangkal
• Riwayat Komorbid lain : HT (-),DM (-)
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal

4. Riwayat Pribadi
• Riwayat perokok aktif maupun pasif : diakui perokok pasif
• Riwayat Minum – minuman beralkohol : disangkal
• Riwayat pengobatan rutin (OAT) : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat asma dalam keluarga : disangkal
• Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal
• Riwayat Komorbid : HT (-),DM (-).

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Adanya penderita batuk lama maupun sesak disangkal.

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan Sosial-Ekonomi menengah.

2
C. PEMERIKSAAN
STATUS present (11/11/2017)
1. Keadaan umum
– KU : Sedang
– Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
2. Vital sign
– Tekanan darah : 120/70 mmHg
– Nadi : 88 kali per menit
– Pernafasan : 26 kali per menit
– Suhu : 37,6oC
3. Pemeriksaan fisik
– Kepala :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), nafas
cuping hidung (-).
– Leher :Retraksi dada (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-),
Pembesaran kelenjar limfe (-).

Thorax : Paru
- Inspeksi : simetris,ketinggalan gerak (-/-), retraksi
inter costae (-).
- Palpasi : - ketinggalan gerak
depan belakang
- - - -
- - - -
- - - -

- Fremitus
depan belakang
N N N N
N N N N
N N N N

3
 - Perkusi
Depan belakang
S S S S
S S S S
S S S S

- Auskultasi : suara dasar bronchovesikuler

depan belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +

Suara tambahan Wheezing (+/+), Ronkhi (+/+)

Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung normal
- Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Bising
jantung (-).
Abdomen
- Inspeksi :asimetris, linea alba nigra(+), striae gravidarum (+)
- Auskultasi : peristaltik (N)
- Palpasi :Nyeri tekan(+) Regio epigastrium.
Leopold 1 :TFU 3 jari atas pusat,bagian fundus teraba lembek,
tidak melenting.
Leopold II :Teraba keras,seperti papan disebelah kanan dinding
perut ibu.
Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras,dan melenting.
Leopold IV :Konvergen (belum masuk PAP)

4
 Ekstremitas
- Clubbing finger (-),
- Oedem - Sianosis
- - - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11/11/2017

Darah rutin Hasil Nilai Normal

WBC 19.400 5000-10000 uL

RBC 3.630.000 4-5 10^6 uL

HGB 12.2 12-16 gr/dL

HCT 22,1 36,0 - 42,0 %

PLT 259.000 150000-440000 uL

MCV 87 80,0 – 97,0 fL

MCH 31 27,0 – 33,7 pg

MCHC 36 31,5 – 35,0 dL

GDR 102 < 200

5
C. RESUME
Anamnesis:
a. Keluhan Utama
Sesak Nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang via IGD RSUD Taluk Kuantan dengan keluhan
sesak nafas.sesak dirasakan os sejak 5 hari yang lalu namun semakin
memberat.Seasak disertai batuk-batuk yang di rasakannya 5 hari yang
lalu. Keluhan batuk itu juga disertai dengan dahak, pasien merasa sesak
nafas ketika batuk dan nyeri dibagian ulu hati. Batuk dan sesak ini dari
hari ke hari semakin memberat dan tidak ada perbaikan.Pasien juga
mengaku demam sejak 4 hari yang lalu.Saat batuknya kumat pasien
tidak mau makan karena nyeri di ulu hati.
Pasien menjelaskan satu tahun yang lalu pernah mengalami hal
yang sama tetapi tidak sampai membuat pasien sampai rawat inap.
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik tekstil, pasien bekerja pada bagian
pemerosesan kapas menjadi benang sehingga banyak debu kapas yang
berterbangan. Pusing, nyeri dada, BAB dan BAK pasien tidak ada
keluhan.

Pemeriksaan Fisik:
- Penurunan suara dasar vesikuler
- Rhonki (+/+)
- Wheezing (+/+)
- Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

Pemeriksaan Laboratorium:
Leukositosis
ASSESMENT / DIAGNOSIS KERJA IGD
Bronkitis+gastritis+G2P1A0H1 Gravid 28-29 minggu

6
D. DIAGNOSIS BANDING
1. PPOK
2. ASMA

E. TERAPI IGD
 1-2 liter/i
 IVFD RL 20 tpm
 Inj.cefotaxime 1 vial /12 jam
 Inj.ranitidin 1 amp/ 12 jam
 Curcuma 1x1
 Ambroxol syr 3xcth II
 Paracetamol 500 mg 3x1 tab

7
FOLLOW UP RUANGAN
TANGGAL 11/11/2017

Subjective Objective Assesment Planing

Sesak KU : Sedang Bronkitis + • O2 1-2 L/i

Nafas(+), Kesadaran : CM G2P1A0H1 • IVFD RL 20
Batuk (+) Vital Sign : Gravid 28- gtt/i
berdahak, TD :120/70, N :88 x/i 29 minggu • Inj.
demam (+) RR :26 x/i , T :37,6̊ Ceftriaxone 1
,nyeri ulu Pem. Fis: gr/ 12 jam
hati(-) Paru : SP : • ambroxol syr 3
BronkoVesikuler (+/+) rh x cth II
(+/+) wheezing(+/+). • paracetamol
Abdomen: Peristaltik (+) 500 mg 3x1
N, nyeri tekan Epigastrium • Nebulizer
(-), farbivent 1 amp
Leopold I:TFU 3 Jari atas /12 jam (K/P)
pusat,bagian fundus teraba
lembek,tidak melenting.
Leopold II:Teraba keras
seperti papan disebelah
kanan dinding perut ibu.
Leopold III:bagian
terendah janin teraba
keras dan melenting
Leopold IV:konvergen
(belum masuk PAP)
Extremitas : akral hangat
(+/+)

8
TANGGAL 12/11/2017

Subjective Objective Assesment Planing

Sesak Nafas(+) KU : Sedang Bronkitis + • O2 1-2 L/i

berkurang, Kesadaran : CM G2P1A0H1 • IVFD RL 20
Batuk (+) Vital Sign : Gravid 28- gtt/i
berdahak(-), TD :110/80, N :82 x/i 29 minggu • Inj.
demam (-) RR :24 x/i , T :36,6̊ Ceftriaxone 1
,nyeri ulu Pem. Fis: gr/ 12 jam
hati(-) Paru : SP : • ambroxol syr 3
BronkoVesikuler (+/+) rh x cth II
(+/+) wheezing(-/-). • paracetamol
Abdomen: Peristaltik (+) 500 mg 3x1
N, nyeri tekan • Nebulizer
Epigastrium (-), farbivent 1 amp
Leopold I:TFU 3 Jari atas /12 jam (K/P)
pusat,bagian fundus teraba
lembek,tidak melenting.
Leopold II:Teraba keras
seperti papan disebelah
kanan dinding perut ibu.
Leopold III:bagian
terendah janin teraba
keras dan melenting
Leopold IV:konvergen
(belum masuk PAP)
Extremitas : akral hangat
(+/+)

9
 TANGGAL 13/11/2017

Subjective Objective Assesment Planing

Sesak Nafas(-), KU : Sedang Bronkitis + Boleh pulang

Batuk (-), Kesadaran : CM G2P1A0H1 Obat pulang :
demam (-) Vital Sign : Gravid 28- • Cefixime
,nyeri ulu hati(-) TD :110/80, N :80 x/i 29 minggu 2x100 mg
RR :20 x/i , T :36,8 • Pct 500 mg
Pem. Fis: 3x1
Paru : SP : Vesikuler (+/+) rh (-/-
) wheezing(-/-).
Abdomen: Peristaltik (+) N,
nyeri tekan Epigastrium (-),
Leopold I:TFU 3 Jari atas
pusat,bagian fundus teraba
lembek,tidak melenting.
Leopold II:Teraba keras seperti
papan disebelah kanan dinding
perut ibu.
Leopold III:bagian terendah
janin teraba keras dan melenting
Leopold IV:konvergen (belum
masuk PAP)
Extremitas : akral hangat (+/+)

10