LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1.Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat,Golongan/Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

Dengan ini memberikan Laporan dengan sebenarnya bahwa :

Pada tanggal :

Bertempat di : Seloto

Telah melansungkan perkawinan I (Pertama) dengan wanita

a.Nama :
b. NIP :
c. Pangkat,Golongan/Ruang :
d. Satuan Organisasi :
e. Instansi :
f. Tempat dan Tanggal Lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

Sebagai tanda bukti,bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy sah surat nikah/akta perkawinan,rangkap 2 (dua)
b. Pas photo suami/Istri,ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
c. Fotocopy sah SK CPNS penganngkatan pertama rangkap 2 (dua)
d. Fotocopy sah SK PNS rangkap 2 (dua)
e. Fotocopy sah model DK rangkap 2 (dua)

2. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat