VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 2 halaman

PROJUSTITIA Padang, 25 Desember 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F , dokter spesialis
forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________,
dengan surat nomor___________________, tertanggal___________, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua puluh lima desember tahun dua
ribu tujuh belas pukul tujuh lewat lima belas menit Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 01.00.18.55 menurut surat
permintaan visum et repertum tersebut adalah:-------------------------------------------

Nama : Apris -----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------
Umur : 56 ---------------------------------------------------------------
Alamat : Sarik Laweh, Payakumbuh ----------------------------------
-----
Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang -
2. Menurut pengakuan keluarga korban, pada pukul Sembilan belas Waktu
Indonesia bagian Barat korban sedang mengendarai sepeda motor
kemudian berhenti di warung. Kemudian korban tiba-tiba ditabrak oleh
mobil dari arah belakang, mekanisme jatuh tidak diketahui. Korban
dubawa ke RSUD Payakumbuh, lalu dirujuk ke RSUD Ahmad Muhtar,
kemudian dirujuk lagi ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. M. Djamil Padang pada tanggal dua puluh lima desember dua
ribu tujuh belas pada pukul tujuh Waktu Indonesia bagian Barat ------------
3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------
a. Pada Pelipis kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan
depan dan tiga sentimeter dari tempat tumbuh rambut, terdapat
luka yang telah dijahit sebanyak tiga jahitan dengan panjang tiga
sentimeter --------------------------------------
b. Pada dahi kanan, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan dan dua sentimeter dari alis mata kanan, terdapat luka lecet
berwarna kemerahan berukuran nol koma lima sentimeter kali satu
sentimeter--------------------------
c. Tepat pada kelopak mata kiri atas, terdapat luka memar berwarna
biru keunguan, berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

d. Pada paha kiri, delapan belas sentimeter dari lutut, terdapat luka
lecet berwarna kemerahan sepanjang lima sentimeter-----------------
e. Pada paha kiri, dua puluh sentimeter dari lutut, terdapat luka
memar berwarna merah kebiruan, berukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter---------------------------------------------------------------
-----
f. Tepat pada pergelangan kaki kiri bagian dalam, terdapat luka lecet
geser yang mengarah dari luar kedalam dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter -------------------------------------------
--------------------
g. Pada ibu jari kaki kanan, lima belas sentimeter dari tumit, terdapat
luka lecet geser yang mengarah dari depan ke belakang dengan
ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter------------------------------

4. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------

a. Pembersihan dan perawatan luka ----------------------------------------
b. Pemasangan infus-----------------------------------------------------------
c. Pemberian Oksigen---------------------------------------------------------
d. Pemberian obat-obatan ----------------------------------------------------
e. Operasi pembedahan tengkorak-------------------------------------------
5. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan:
a. Pemindaian kepala dengan hasil Perdarahan epidural
6. Korban dirawat di --------------------------------------------------------------------

Kesimpulan: ----------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum
et Repertum berumur lima puluh enam tahun ditemukan luka lecet pada dahi
kanan, paha kiri, luka lecet geser pada pergelangan kaki kiri bagian dalam dan ibu
jari kaki kanan, dan luka memar pada kelopak mata kiri atas dan paha kiri akibat
kekerasan tumpul. Terdapat luka yang telah dijahit pada pelipis kanan, jenis
kekerasan tidak dapat ditentukan karena luka telah mendapat perawatan. Cedera
tersebut telah mengakibatkan penyakit / halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan / pencaharian dalam sementara waktu.

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------

Padang, 25 Desember 2017

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP.197607312002122002