Lampiran 4

FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT PUSKESMAS

Tanggal Penerimaan : 7 Nopember 2017 Propinsi : Jawa Timur

Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang : 4342 Strip
diterima
Kecamatan : WAGIR Jumlah contoh : 200 strip
yang dibutuhkan

Kabupaten/Kota : MALANG Total produk yang : 0 tablet

rusak

Tanggal pengembalian :
Produk yang ditolak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer Kekerasan
1 17CB023C strip 900 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
2 17CB023D strip 600 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
3 17CB024B strip 300 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
4 17CB024C strip 1247 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
5 17CB025A strip 900 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
6 17CB025B strip 95 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
7 17CB025C strip 300 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
TOTAL 4342

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 Jawa Timur
4342 Strip

Keputusan
(Diterima/Di
tolak)

Diterima
Diterima
Diterima
Diterima
Diterima
Diterima
Diterima

h adalah suatu
g dapat berdampak

eadaan tidak baik

u tidak sesuai
Lampiran 5
FORM INSPEKSI GUDANG DAN LINGKUNGAN DI TINGKAT PUSKESMAS

Kabupaten/Kota : Malang Kecamatan/ Puskesmas : WAGIR

Provinsi : Jawa Timur Bulan dan Tahun : Nopember 2017

Daftar Kondisi
No
(Kebersihan/Fungsi/Tidak berfungsi) (Lingkari sesuai dengan Kondisi)

1 Tumpukan (Tinggi tumpukan standar/tidak standar dan

menempel/tidak menempel dinding)
2 Rak (Dipakai/Tidak Dipakai)
3 Lantai (Bersih/Tidak Bersih)
4 Lampu/penerangan (Cukup/Tidak Cukup)
5 Dinding (Bersih/Tidak Bersih)
6 Ventilasi (Cukup/Tidak Cukup)
7 Langit-langit (Bersih/Tidak Bersih)
8 Produk non farmasi yang disimpan (Ada/Tidak Ada)
9 Pintu (Berfungsi/Tidak Berfungsi)
10 Kartu Stok (Diisi/Tidak Diisi)
11 FEFO dan atau FIFO (Dijalankan/Tidak Dijalankan)
12 Termometer (Ada/Tidak Ada dan Dicatat/Tidak Dicatat)
13 Hygrometer (Ada/Tidak Ada dan Dicatat/Tidak Dicatat)
14 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Berfungsi/Tidak Berfungsi)
15 Pengendali Hama (Ada/Tidak Ada)

Keterangan :
1 Kebersihan : Bersih adalah suatu keadaan yang bebas dari kotoran, debu
dan benda asing yang dapat berda,pak pada kualitas produk
2 Kondisi : diisi keterangan tambahan seperti jika rusak kapan rencana
diperbaiki
3 Catatan : diisi keterangan tambahan seperti jika rusak kapan rencana
4 Jumlah tumpukan : maksimal sesuai dengan yang tertera pada kemasan besar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

Lampiran 5
FORM INSPEKSI GUDANG DAN LINGKUNGAN DI TINGKAT PUSKESMAS

Kabupaten/Kota : Malang Kecamatan/ Puskesmas : WAGIR

Provinsi : Jawa Timur Bulan dan Tahun : Desember 2017

Daftar Kondisi
No
(Kebersihan/Fungsi/Tidak berfungsi) (Lingkari sesuai dengan Kondisi)

1 Tumpukan (Tinggi tumpukan standar/tidak standar dan

menempel/tidak menempel dinding)
2 Rak (Dipakai/Tidak Dipakai)
3 Lantai (Bersih/Tidak Bersih)
4 Lampu/penerangan (Cukup/Tidak Cukup)
5 Dinding (Bersih/Tidak Bersih)
6 Ventilasi (Cukup/Tidak Cukup)
7 Langit-langit (Bersih/Tidak Bersih)
8 Produk non farmasi yang disimpan (Ada/Tidak Ada)
9 Pintu (Berfungsi/Tidak Berfungsi)
10 Kartu Stok (Diisi/Tidak Diisi)
11 FEFO dan atau FIFO (Dijalankan/Tidak Dijalankan)
12 Termometer (Ada/Tidak Ada dan Dicatat/Tidak Dicatat)
13 Hygrometer (Ada/Tidak Ada dan Dicatat/Tidak Dicatat)
14 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Berfungsi/Tidak Berfungsi)
15 Pengendali Hama (Ada/Tidak Ada)

Keterangan :
1 Kebersihan : Bersih adalah suatu keadaan yang bebas dari kotoran, debu
dan benda asing yang dapat berda,pak pada kualitas produk
2 Kondisi : diisi keterangan tambahan seperti jika rusak kapan rencana
diperbaiki
3 Catatan : diisi keterangan tambahan seperti jika rusak kapan rencana
4 Jumlah tumpukan : maksimal sesuai dengan yang tertera pada kemasan besar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 Catatan

Tinggi tumpukan standar

Dipakai
Bersih
Cukup
Bersih
Cukup
Bersih
Tidak ada
Berfungsi
Diisi
Dijalankan
Ada
Ada
Berfungsi
Ada

bebas dari kotoran, debu

,pak pada kualitas produk
jika rusak kapan rencana

jika rusak kapan rencana

era pada kemasan besar
 Catatan

Tinggi tumpukan standar

Dipakai
Bersih
Cukup
Bersih
Cukup
Bersih
Tidak ada
Berfungsi
Diisi
Dijalankan
Ada
Ada
Berfungsi
Ada

bebas dari kotoran, debu

,pak pada kualitas produk
jika rusak kapan rencana

jika rusak kapan rencana

era pada kemasan besar
Lampiran 6
FORM DISTRIBUSI TTD DI TINGKAT PUSKESMAS

Tanggal Pengiriman : 7 Nopember 2017 Provinsi : Jawa Timur

Puskesmas : WAGIR Total tablet yang diserahkan :
Kecamatan : WAGIR 43420 Tablet
Kabupaten/Kota : MALANG

Kondisi Kendaraan
Tanggal Jumlah
No No. Batch Satuan
Kadaluarsa Tablet (Bersih/Tidak Bersih)
1 17CB023C Februari 2019 tablet 9000 Bersih
2 17CB023D Februari 2019 tablet 6000 Bersih
3 17CB024B Februari 2019 tablet 3000 Bersih
4 17CB024C Februari 2019 tablet 12470 Bersih
5 17CB025A Februari 2019 tablet 9000 Bersih
6 17CB025B Februari 2019 tablet 950 Bersih
7 17CB025C Februari 2019 tablet 3000 Bersih
TOTAL 43420

Remarks :
1 Jumlah : banyaknya barang yang dikirim
2 Satuan : ukuran kemasan
3 No. Batch : no penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih
adalah suatu keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda
asing yang dapat berdampak pada kualitas produk

Dicek oleh, Diketahui oleh,

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : DALISODO Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB023C strip 379,4 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 3794 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : JEDONG Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB025C strip 300 Februari 2019 Bersih Baik
2 17CB023D strip 82,6 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 3826 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima
Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : SIDORAHAYU Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB023C strip 457,2 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 4572 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : PANDANLANDUNG Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB024C strip 300 Februari 2019 Bersih Baik
2 17CB023D strip 48,3 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 3483 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima
Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : PARANGARGO Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB024C strip 300 Februari 2019 Bersih Baik
2 17CB023D strip 14,1 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 3141 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima
Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : MENDALAN WANGI Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB023D STRIP 4106 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 4106 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : GONDOWANGI Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB025B STRIP 95 Februari 2019 Bersih Baik
2 17CB024B STRIP 300 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 3950 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima
Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : SUKODADI Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB025A STRIP 248,8 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 2488 tablet

: 125 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : PANDANREJO Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB025A STRIP 270,6 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 2706 tablet

: 125 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan : WAGIR

Polindes/Poskesdes : SITIREJO Propinsi : Jawa Timur

Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang : 4106 tablet

diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh : 200 tablet

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang : 0 tablet

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Kemasan Jumlah kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer Kekerasan
1 17CB025A STRIP 380,6 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
2 17CB023C STRIP 16,7 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai
3 17CB023D STRIP 13,3 Februari 2019 Bersih Baik Sesuai

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

: Jawa Timur

: 4106 tablet

: 200 tablet

Keputusan
(Diterima/Di
tolak)

Diterima
Diterima
Diterima

rsih adalah suatu

ang dapat berdampak

keadaan tidak baik

tau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : PETUNGSEWU Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB024C STRIP 224 Februari 2019 Bersih Baik
2 17CB023D STRIP 31,1 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 2551 tablet

: 125 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima
Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : SUMBERSUKO Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB024C kotak 4230 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 4230 tablet

: 200 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai

Lampiran 7
FORM PENERIMAAN TTD DI TINGKAT POLINDES/POSKESDES

Tanggal Penerimaan : 10 Nopember 2017 Kecamatan

Polindes/Poskesdes : INDUK Propinsi
Puskesmas : WAGIR Total Tablet yang
diterima

Kabupaten/Kota : MALANG Jumlah contoh

yang dibutuhkan

Tanggal pengembalian : Total produk yang

Produk yang ditolak rusak

Kondisi Penampakan Fisik

Kendaraan
Ukuran Tanggal
No No. Batch Jumlah
Kemasan kadaluarsa (Bersih/Tidak Keutuhan
Bersih) Kemasan Primer
1 17CB023C kotak 467 Februari 2019 Bersih Baik

Keterangan :
1 Ukuran Kemasan : Ukuran satuan menyesuaikan dengan satuan kemasan yang diterima
(contoh kardus, kotak atau strip)
2 No. Batch : Nomer penandaan dari pabrikan yang tertera pada kemasan
3 Jumlah : banyaknya barang yang diterima
4 Kondisi kendaraan : diisi apakah kondisi kendaraan bersih atau tidak bersih. Bersih adalah suatu
keadaan yang bebas dari kotoran, debu dan benda asing yang dapat berdampak
pada kualitas produk
5 Keutuhan kemasan primer : diisi apakah kemasan baik (tidak sobek, bocor) atau dalam keadaan tidak baik
(sobek, bocor)
6 Kekerasan : diisi apakah tekstur sesuai standar (tidak mudah hancur) atau tidak sesuai
standar

Dicek oleh, Diketahui oleh,

 : WAGIR
: Jawa Timur

: 467 tablet

: 50 tablet

: 0 tablet

Penampakan Fisik Keputusan

(Diterima/Di
tolak)
Kekerasan

Sesuai Diterima

masan yang diterima

ada kemasan

bersih. Bersih adalah suatu

nda asing yang dapat berdampak

atau dalam keadaan tidak baik

h hancur) atau tidak sesuai