KISI-KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

PADA AGGREGAT LANSIA DENGAN DIABETES MELLITUS

DI KELURAHAN SRENGSENG SAWAH KECAMATAN JAGAKARSA KOTA JAKARTA SELATAN

N Variabel Subvariabel Subsubvariabel Pertanyaan Jenis Metode pengumpulan Sumber Data

O Data data
P S W O A RL PF L K P SD C TM L
1 Core Sejarah Bagaimana sejarah dan perkembangan wilayah ini? √ √ √
Demografi Jumlah lansia Berapa jumlah lansia menurut jenis kelamin √ √ √
Berapa jumlah lansia menurut status pernikahan √ √ √
Berapa jumlah lansia menurut suku √ √ √
Berapa jumlah lansia menurut agama √ √ √
Berapa jumlah lansia menurut pendidikan √ √ √
Angka Berapa jumlah lansia yang mengalami DM √ √ √
morbiditas
Berapa jumlah lansia DM yang mengalami komplikasi? √ √ √
Angka Berapa jumlah lansia yang meninggal karena DM? √ √ √
mortalitas
Etnis Bapak/Ibu berasal dari suku apa? √ √ √
Nilai dan Agama Apakah agama yang Bapak/Ibu anut? √ √ √
Kepercayaan
Apa aktivitas spiritual bapak/ibu? √ √ √
Keyakinan Bagaimana pendapat lansia tentang kemampuan untuk √ √ √
terhadap manajemen diri?
penyakit
Apakah bapak/ibu mengkonsumsi obat-tradisonal atau alternatif? √ √ √
2 Subsistem Yankes dan Fungsi Bagaimana visi, misi, tujuan, perencanaan waktu, SDM, √ √ √ √
Yansos manajemen anggaran untuk manajemen diri lansia DM?
pelayanan
Bagaimana struktur organisasi, tupoksi, pemilihan staf, dan √ √ √ √
pengembangan staf untuk manajemen diri lansia DM?
Bagaimana penjelasan, pendelegasian, pembinaan, supervisi, dan √ √ √ √
motivasi kepada staf untuk manajemen diri lansia DM?
Bagaimana proses monitoring dan evaluasi manajemen diri √ √ √ √
lansia DM?
Tempat yankes Jenis tempat pelayanan kesehatan apa yang ada di wilayah ini? √ √ √ √ √ √ √
Berapa jumlahnya?
Tempat pelayanan kesehatan apakah yang Bapak/Ibu gunakan? √ √ √
Jenis yankes Apakah tempat pelayanan kesehatan tersebut memiliki √ √ √ √
pelayanan khusus lansia?
Apakah terdapat program manajemen diri lansia DM? √ √ √ √
SDM yankes Berapa jumlah tenaga kesehatan yang melayani kesehatan √ √ √ √
lansia?
No Variabel Subvariabel Subsubvariabel Pertanyaan Jenis Metode pengumpulan Sumber Data
Data data
P S W O A RL PF L K P SD C TM L
Apakah terdapat kader lansia? √ √ √ √
Cakupan yankes Berapa jumlah kunjungan lansia yang menggunakan pelayanan √ √ √
kesehatan?
Akses ke yankes Berapa jarak rumah Bapak/Ibu dari tempat pelayanan kesehatan? √ √ √
Transportasi apakah yang Bapak/Ibu gunakan untuk mencapai √ √ √
tempat pelayanan kesehatan tersebut?
Biaya yankes Jaminan kesehatan apa yang dimiliki lansia? √ √ √
Berapa Jumlah lansia di wilayah ini yang memiliki jaminan √ √ √
kesehatan?
Yansos Kegiatan kelompok apa yang diikuti lansia? √ √ √
Berapa jumlah lansia yang menggunakan layanan sosial? √ √ √
Apa kegiatan kelompok yang ada di wilayah ini? √ √ √
Lingkungan Apakah di wilayah ini terdapat sarana olahraga dan tempat √ √ √
kegiatan warga?
Bagaimana pemanfaatan pekarangan? √ √ √
Ekonomi Apa pekerjaan keluarga lansia? √ √ √
Berapa pendapatan keluarga √ √ √
Bagaimana dampak DM pada pekerjaan dan ekonomi keluarga √ √ √
Apakah keluarga menyisihkan dana kesehatan? √ √ √
Transportasi Apakah ada alat transportasi khusus untuk lansia? √ √ √
Apakah akses jalan menunjang keselamatan lansia? √ √ √
Pemerintahan Apakah ada kebijakan terkait pelayanan untuk lansia dengan √ √ √ √ √ √
DM?
Apakah ada organisasi peduli lansia DM? √ √ √ √ √ √
Komunikasi Dari mana lansia mendapatkan informasi tentang DM? √ √ √
Sarana informasi kesehatan apakah yang telah disediakan
khususnya yang berkaitan dengan masalah DM
Pendidikan Apakah tingkat pendidikan terakhir Lansia? √ √ √
Bagaimana pengetahuan lansia tentang manajemen diri DM? √ √ √
Apakah lansia pernah mendapatkan informasi tentang DM? √ √ √
Rekreasi Rekreasi apa yang menurut bapak / ibu dapat memberikan efek √ √ √
untuk penyakit DM?
Kapan lansia melakukan rekreasi? √ √ √
Kegiatan apa yang dilakukan lansia untuk mengisi waktu luang? √ √ √
3 Persepsi Apa pendapat Bapak/Ibu tentang penyakit DM? √ √ √
Bagaimana motivasi Bapak/ibu untuk manajemen diri DM √ √ √
Bagaimana opini masyarakat tentang lansia dengan DM? √ √ √
Apa dampak yg Bapak/Ibu alami setelah menderita DM di √ √ √
kehidupan sehari-hari ?
No Variabel Subvariabel Subsubvariabel Pertanyaan Jenis Metode pengumpulan Sumber Data
Data data
P S W O A RL PF L K P SD C TM L
4 Komposis Siapakah nama-nama anggota keluargayang tinggal 1 rumah? √ √ √
i keluarga
Bagaimana jenis kelamin setiap anggota keluarga? √ √ √
Berapa umur masing-masing anggota keluarga? √ √ √
Apa agama yang dianut anggota keluarga? √ √ √
Apa hubungan anggota keluarga dengan kepala keluarga? √ √ √
Apa pendidikan terakhir masing-masing anggota keluarga? √ √ √
Apa pekerjaan anggota keluarga? √ √ √
Bagaimana komposisi keluarga berdasarkan garis keturunan
(3generasi : kakek, ayah, anak)
5 Struktur Pola Bagaimana cara berkomunikasi dalam keluarga ini? √ √ √
Keluarga komunikasi
Sejauh mana keluarga membahas permasalahan yang dialami √ √ √
lansia?
Siapa yang suka mendominasi pembicaraan antara anggota √ √ √
keluarga?
Apakah anggota berinteraksi dengan sikap acuh atau pengabaian √ √ √
terhadap permasalahan yang dihadapi lansia?
Apakah lansia dengan jelas dan tegas menyatakan kebutuhan √ √ √
dan perasaannya terhadap keluarga?
Bagaimana penghormatan antar anggota keluarga ketika √ √ √
berkomunikasi baik secara verbal atau non verbal khususnya
kepada lansia?
Struktur Bagaimana pengambilan keputusan lansia untuk melakukan √ √ √
kekuatan manajemen diri?
Struktur Apa peran Lansia dalam keluarganya? √ √ √
peran
Apakah peran masing-masing anggota keluarga lansia dengan √ √ √
DM?
Apa perubahan peran lansia yang terjadi setelah memiliki √ √ √
keluhan DM?
Bagaimana anggota keluarga yang lain mengatasi masalah √ √ √
perubahan peran lansia dengan DM?
6 Fungsi Fungsi Apakah keluarga memberikan perhatian khusus/lebih pada lansia √ √ √
keluarga afektif dengan DM
Apakah keluarga lebih menyayangi lansia dengan DM √ √ √
Fungsi Apakah keluarga membantu lansia dengan DM untuk √ √ √
sosialisasi bersosialisasi dengan tetangga dan lainnya?
Fungsi Bagaimana praktik diet harian keluarga? √ √ √
perawatan
No Variabel Subvariabel Subsubvariabel Pertanyaan Jenis Metode pengumpulan Sumber Data
Data data
P S W O A RL PF L K P SD C TM L
Bagaimana praktik aktivitas fisik harian keluarga? √ √ √
Bagaimana praktik aktivitas sehari-hari keluarga? √ √ √
Bagaimana pola istirahat harian keluarga? √ √ √
Bagaimana status kesehatan yang dirasakan? √ √ √
Bagaimana tindakan perawatan diri yang dilakukan? √ √ √
Bagaimana terapi komplementer yang digunakan? √ √ √
Bagaimana faktor penghambat dan pendukung perawatan diri? √ √ √
Bagaimana peran keluarga untuk mendukung manajemen diri √ √ √
lansia?
Apakah keluarga mampu memfasilitasi lansia untuk √ √ √
memanfaatkan pelayanan kesehatan?
7 Stress dan Stressor Apakah keluarga menggangap lansia dengan DM sebagai √ √ √
koping stressor?
Koping Bagaimana cara mengatasi stressor tersebut? √ √ √
Apakah terdapat tanda-tanda koping disfungsional? √ √ √
8 Kesehatan Bagaimana status kesehatan fisik keluarga lansia? √ √ √
fisik

Keterangan
P = primer
S = sekunder
W = wawancara
O = observasi
A = angket
RL = review literature
PF = pemeriksaan fisik
L = lansia
K = keluarga
P = puskesmas
SD = sudinkes
C = catatan laporan
TM = tokoh masyarakat
L = data lapangan