SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama Lengkap : ENTIN KURAESIN, S.Pd.I.
Tempat tanggal lahir : SUBANG, 26-11-1970
NIP : 197011262003122002
NUPTK : 4458748650300053
Nama RA/Madrasah : MTsS. AL-GHONIYATUL ILMIYAH
Alamat Satminkal : JL. RAYA CURUGAGUNG RT/RW – 014/004
Desa : CURUGAGUNG
Kecamatan : SAGALAHERANG
Kabupaten : SUBANG
No. Telp / HP : 081214361402
Nama dalam Rekening Bank : ENTIN KURAESIN
Nomor Rekening Bank : 0123-01-032967-50-5

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan beban kerja per minggu 24 ( dua puluh
empat) JTM dengan Tugas tambahan Pembina Rohis
2. Telah mengabdi sebagai guru RA/Madrasah selama 10 tahun mulai tahun 2007 dan
melaksanakan tugas pembelajaran/pendidik sejak tmt 01 Nopember 2007
3. Dengan menerima Tunjangan Kinerja ini, akan meningkatan Kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajarnya.
4. Mengembalikan dana Tunjangan Kinerja (TUKIN) sejumlah yang Saya terima ke Kas Negara
jika ternyata saya tidak melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai mana yang diatur dalam
pedoman yang di keluarkan Kementerian Agama RI.

Demikin pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Subang, Nopember 2017

Yang membuat pernyataan,

ENTIN KURAESIN, S.Pd.I.

NIP: 197011262003122002