69

LAMPIRAN 1

KUESIONER APRESIASI PENDERITA TB PARU BTA (+)

I. BIODATA

1. Nama Saudara : Umur :

2. Status Saudara :

a. Menikah

b. Tidak Menikah

3. Berapakah Jumlah anggota keluarga Saudara?

a. Putra :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :

b. Putri :1. Umur :

2. Umur :
3. Umur :
 70

4. Apakah Pekerjaan Saudara?

a. Pegawai negeri sipil / TNI/POLRI

b. Petani

c. Karyawan Swasta / Buruh

d. Wiraswasta

e. Pelajar

f. Pensiunan / pengangguran / IRT

5. Berapa pendapatan saudara perbulan ?

a. Kurang dari 1.000.000

b. 1.000.000 – 3.000.000

c. Lebih dari 3.000.000

II. Latar Belakang Pendidikan

6. Pendidikan Terakhir Saudara ?

a. Tidak Tamat SD / Buta Huruf

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA / SMK

e. Akademi / D1 / D3

f. S1

7. Apakah di antara anggota keluarga saudara ada yang pernah mengikuti

kegiatan yang bersifat kesehatan atau kemasyarakatan ?

a. Ya
 71

b. Tidak

8. Bila ya... Apakah bentuk kegiatan kemasyarakatan atau kesehatan tersebut ?

(Jawaban dapat lebih dari satu)

a. Pramuka

b. Dokter kecil

c. Karang Taruna / kader PKM

d. PMR

e. Keperawatan / Posyandu

9. Apakah diantara anggota keluarga saudara ada yang berlatar pendidikan

kesehatan ?

a. Ya

b. Tidak

10. Bila ya...Apa bentuk latar pendidikan tersebut ? (jawaban dapat lebih dari
satu)

a. Akademi / Sekolah Keperawatan

b. Akademi kebidanan

c. Analisis kesehatan

d. Kedokteran

e. Lain-lain

III. Pengetahuan tentang penyakit TB

11. Apakah Saudara mengenal penyakit TB paru ?

a. Ya
 72

b. Tidak

12. Bila ya... Menurut Saudara penyakit TBC adalah.............. ( jawaban dapat
lebih dari satu )

a. Penyakit Kutukan

b. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

c. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang teratur

d. Penyakit paru yang ditandai oleh batuk yang terus menerus & nyeri
dada serta dapat disertai batuk darah

e. Penyakit paru yang disebabkan oleh kuman

13. Apakah saudara mengenal penyakit TB paru itu ada obatnya ?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah saudara mengetahui bahwa pengobatan TB paru itu di puskesmas

adalah gratis / Cuma-Cuma / dibiayai pemerintah ?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah saudara mengetahui pengobatan TBC memerlukan pengawasan serta

dilaksanakan secara teratur dan disiplin ?

a. Ya

b. Tidak

16. Bila ya...Oleh siapakah penelanan obat dalam pengobatan TB diawasi ?

(jawaban dapat lebih dari satu )

a. Petugas kesehatan puskesmas

 73

b. Kader TB

c. Suami / Istri / Anak

d. Dokter

e. Instruksi tertulis dari petugas kesehatan

17. Apakah saudara mengetahui cara penularan penyakit TB paru ?

a. Ya

b. Tidak

18. Bila ya... Menurut saudara penyakit TB paru dapat menular melalui.........
(jawaban dapat lebih dari satu )

a. Percikan ludah penderita TB

b. Air kencing

c. Kotoran / Faeces

d. Hubungan seksual

e. Dahak penderita TB yang mengering dan terbawa udara

19. Apakah saudara mengetahui gejala penyakit TB paru?

a. Ya

b. Tidak

20. Bila ya...Penyakit TB paru terlihat jelas melalui gejala........ (jawaban dapat
lebih dari satu)

a. Batuk darah

b. Dahak campur darah

c. Sesak napas dan nyeri dada

 74

d. Lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, kurang enak

badan

e. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam meriagn

lebih dari satu bulan.

21. TBC dapat menyebabkan kematian bila............(jawaban dapat lebih dari

satu)(untuk semua responden)

a. Tanpa pengobatan

b. Pengobatan tidak teratur dan disiplin

c. Menolak untuk diperiksa di puskesmas walaupun telah timbul

perdarahan dan muntah hebat.

d. Hidup tidak memperhatikan kesehatan

e. Lebih percaya dukun dalam pengobatannya

22. Apakah saudara mengetahui bahaya yang terjadi bila pengobatan TB paru
tidak tuntas ?

a. Ya

b. Tidak

23. Bila ya...Bila pengobatan TBC tidak dilakukan atau tidak dilakukan secara
teratur dan tidak disiplin maka akan mengakibatkan.........(jawaban dapat lebih
dari satu)

a. Menambah dan memperparah sesak napas dan nyeri dada.

b. Batuk darah

c. Badan lemah, Nafsu makan menurun, Berat badan menurun

d. Demam berkepanjangan

e. Dahak bercampur darah.

 75

IV. Perilaku Sehat

24. Kemana saudara berobat biala ada anggota keluarga yang sakit?

a. Dukun

b. Mantri / dokter swsta / puskesmas / RS

25. Adakah alat transportasi yang menuju puskesmas atau unit pelayanan
kesehatan terdekat ?

a. Ya

b. Tidak

26. alat tersportasi tersebut adalah.......

a. Ojeg

b. Becak

c. Angkutan kota

d. Kendaraan pribadi

e. Hanya jalan kaki

27. Berapa rata-rata biaya transportasi pulang-pergi ke puskesmas atau unit

pelayanan kesehatan lain?

a. Kurang dari 1000

b. 1000-5000

c. 5001-10.000

d. lebih dari 10.000

28. Berapa rata-rata waktu yang diperlukan dalam perjalanan ke puskesmas ?

a. Kurang dari 10 menit

 76

b. 10 – 30 menit

c. 31 – 60 menit

d. lebih dari 1 jam

29. Bagaimana sistem ventilasi ( Jendela ) di tempat tinggal saudara ?

a. Setiap ruangan

b. Hanya ruangan depan

c. Hanya di kamar tidur

d. Tidak ada ventilasi atau jendela

e. Hanya di ruang belakang / dapur

30. Bagaimana saudara menanggulangi anggota keluarga yang sakit dengan

batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh ?

a. Obat Warung

b. Obat sesuai iklan TV

c. Periksa ke Mantri

d. Ke dukun

e. Ke dokter

V. Tertutup dan rahasia ( identitas dan hasil kuesioner ini dirahasiakan )

31. Apa diantara anggota keluarga saudara ada atau pernah mengidap TB paru ?
(pertanyaan konfirmasi)

a. Ya

b. Tidak

32. Berapa kali anda periksa ke puskesmas dalam satu bulan ?

 77

a. Tidak pernah

b. Satu kali perbulan

c. Dua kali perbulan

d. Lebih dari dua kali perbulan

e. Lain – lain:........

33. Apakah saudara mengikuti program DOTS yang dilaksanakan pemerintah

untuk memberantas penyakit TBC ?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

34. Bagaimana status saudara pada program pengobatan penyakit TBC tersebut ?

a. Aktif

b. Tidak aktif

35. Apakah anda memiliki kartu pengobatan TBC dari puskesmas ?

a. Ya

b. Tidak

36. Bagaimana cara pengambilan OAT dari puskesmas ?

a. Setiap hari

b. Setiap 3 hari

c. Setiap minggu

d. Setiap bulan

e. Dua minggu sekali

 78

37. Bagaimana ketersediaan OAT tersebut ?

a. Selalu tersedia

b. Kadang – kadang tidak tersedia

c. Jarang tersedia

38. Bagaimana cara penelanan OAT tersebut ?

a. Dalam pengawasan pengawas menelan OAT

b. Tanpa pengawasan pengawas menelan OAT

39. Bagaimana cara diagnosis sebelum anda divonis TBC ?

a. Anamesis saja
b. Anamesis diikuti pemeriksaan dahak S.P.S
c. Anamesis, Pemeriksaan dahak S.P.S, rontgen
d. Anamesis dan Rontgen saja
e. Lain – lain :..........................
LAMPIRAN 2
Jawaban Kuesioner Gambaran Apresiasi Penderita TBC Paru BTA (+)
KUESIONER/NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 A 4 F A B B - B - A C A A A C B - B - A A A B A D A B A A A C C A A E A A
2 A 7 D A C B - B - A C A A A C/E A A/E A D B A A B A C B C B A A C C A A E A A
3 A 7 D A C B - B - A C A A A C A A/E A A/D/E B A A B A C B C B A A B C A A E A A
4 A 7 C A C A C B - A C A A A D B - A E B B - B B C B A A E A D C A A C A A
5 B - F A D B - B - A C A A A C B - A A/B B A C/D B A C A A C E A D B A A C A A
6 A 3 C A A B - B - A - A A A C A A/E A C/D/E B A A B B E A B B E A C C A A E A A
7 A 5 C A A B - B - A C A A B - B - B - A B - B A A C B A A A B C A A D A A
8 A 3 C A D A C A A A E A A A C A E A D/E B A A B A C A A A A A D C A B C A A
9 A 9 C A B B - B - A D A A A C B - B - D A A B A C A A A E A C C A A C A A
10 A 4 C A A B - B - A D A A A A/C A A/E A C/D B A A B B E A B A A A C C A A E A B
11 B - D A D B - B - A E A A A C A E A A/E B A A B A C B B A A A B C A A E A A
12 A 3 D A D A C B - A C A A A C A E A A/C/E A/B B - B A C B B D E A D C A A C A A
13 B - F A B B - B - A E A A A C/D A B/E A C/D A A E B A C C B A E A C C A A E A A
14 A 3 D A D A A B - A C/D A A A C A A/E A A/B A/B A A/E B A C C B D E A B B A A D A B
15 A 2 D A D B - A A A C/D A A A C A A/E A A/C/E B A A B A D B B A D A C B A A E A A
16 A 3 F A D B - B - A C/E A B A A A A/D/E A A/C/E A/C B - B A C B B A D A E C A A C A B
17 A 6 D A C A A/C/D B - A E A A A C A E B - A/B/C/D/E A A B A C B B B E A C C A A E A A
18 B - E A D A E B - A C A B A A/C A A/E A A/C A/B A A B A C B B A E A A C A A E A A
19 A 3 C A A B - B - A - A A B - B - B - C B - B A A D B A A A A C A B C A A
20 A 4 C A B B - B - A C A A A A/C/D A A/E A B/E B A A B A C B B A E A D B B A E A A
21 A 3 F A C B - B - A D A A B - B - A A/C/D B A A B A C B B A A A C C A B E A B
Rekapitulasi Kuesioner Gambaran Apresiasi Penderita TBC Paru BTA (+)
Jawaban / No 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
A 17 0 21 4 6 2 2 2 21 0 21 19 18 4 14 9 16 9 8 16 14 0 18 2 6 4 14 9 21 2 0 20 18 0 21 17
B 4 0 0 4 15 0 19 0 0 0 0 2 3 0 7 1 5 3 15 5 0 21 3 0 11 15 4 0 0 4 4 1 3 0 0 4
C - 8 0 5 - 4 - 0 - 12 - - - 16 - 0 - 8 3 - 1 - - 15 3 2 1 0 - 9 17 - - 7 0 -
D - 7 - 8 - 1 - 0 - 5 - - - 3 - 1 - 7 1 - 1 - - 1 1 0 2 2 - 5 - - - 2 - -
E - 1 - 0 - 1 - 0 - 5 - - - 1 - 14 - 9 1 - 2 - - 3 - - 0 10 - 1 - - - 12 - -
F - 5 - 0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 15 - 19 - 2 - - - 1 - 7 - 5 - - 5 - - - - - - - - - - - - - - -
39
B
C
B
B
B
C
C
B
B
C
B
C
C
C
C
B
C
C
B
C
B

39
0
10
11
0
0
-
-
 80

LAMPIRAN 3
 81

RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

• Nama : Arry Soryadharma

• NRP : 0210062
• Tempat dan Tanggal Lahir : Soroako, 13 Juni 1984
• Alamat : Komp. Perumahan Texmaco No 2,
Desa Kiara Payung, Klari,
Karawang Timur

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

• 1990 – 1995 : SD Yayasan Pendidikan Soroako Singkole,

Soroako,Sulawesi Selatan
• 1995 – 1996 : SD Kristen Karya Iman, Cikarang, Jawa Barat
• 1996 – 1998 : SMP Kristen Karya Iman, Cikarang
• 1998 – 1999 : SMP Katholik Yos Sudarso, Karawang,
Jawa Barat
• 1999 – 2002 : SMA Terpadu Krida Nusantara, Bandung,
Jawa Barat
 82

III. RIWAYAT LAIN - LAIN

• 2005 – Sekarang : Staf Ahli Departemen Eksterna Sema

FKUKM
• 2005 – Sekarang : Wakil Ketua Unit Kegiatan Olah Raga
UKM
• 2005 – Sekarang : Pengurus Harian Nasional
(Eks Officio BSO) Ikatan Senat Mahasiswa
Kedokteran Indonesia
• 2004 – 2005 : Ketua II Bidang Eksterna Sema FK UKM
• 2004 – 2005 : Staf Departemen Eksterna TBM Avicenna
Aesculapius Sema FK UKM
• 19 Desember 2005 : Peserta Seminar Nasional “Youth Against
AIDS” di Makassar
• 4 Juni 2005 : Peserta Seminar Karya Tulis Ilmiah Sema
FK UKM “Diabetes Mellitus : Penanganan,
Komplikasi, dan Terapi Herbal”
• 5 – 26 Januari 2005 : Tim Relawan Bencana Tsunami
”Maranatha Peduli Aceh”
• 28 Desember 2004 : Peserta Seminar Nasional ISMKI 2004
”Standarisasi Pendidikan Kedokteran
Menjawab Tantangan Indonesia Sehat
2010” di Banda Aceh
• 2004 : Calon Ketua Sema FK UKM.
• 2003 – 2004 : Ketua Badan Perwakilan Mahasiswa Sema
FK UKM.