FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Nama Kelompok kerja/Perusahaan : ....................................................................
2. Alamat : ....................................................................

B. DEMOGRAFI

1. Distribusi pekerja berdasarkan umur dan jenis kelamin

NO UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE
1. 21-35
2. 35-45
3. 45-56
4. 56-65

2. Distribusi pekerja berdasarkan agama

NO AGAMA JUMLAH (ORANG) PERSENTASE
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha

3. Distribusi pekerja berdasarkan suku

NO SUKU JUMLAH (ORANG) PERSENTASE

1. Sunda
2. Jawa
3. Betawi
4. Batak
5. Lain-lain

4. Kenderaan ke tempat kerja :

 1. jalan kaki  2 .Motor  3. sepeda

 4. Mobil  5. Angkutan umum

C. DATA KESEHATAN
5. Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan :

 1. 1 kali /bulan  2. 1 x / 6 bulan

 3. 1 x /tahun  4. Lain-lain, sebutkan.....................................................

 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

6. Jenis pelayanan kesehatan yang terdekat dengan tempat kerja :

 1. Poliklinik perusahaan  2. Puskesmas/Rumah sakit

 3. Puskesmas pembantu  4. Lain-lain, sebutkan ..................................

7. Penyakit yang banyak diderita :

 1. Gastritis  2. Hepatitis

 3. Luka  4. Hipertensi  5. Jantung

 5. Lain-lain, sebutkan............................................................

8. Ketergantungan obat :

 1. Putau  2. Ganja  3. Ektasis  3. Minuman keras

9. Golongan darah :

 1. A  2. B  3. AB  3. O

D. DATA BIOLOGIS
10. Mandi :

 1. satu x /hari  2. Dua x / hari  3. Tiga x /hari

11. Frekuensi makan per hari :

 1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga kali

12. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

13. Konsumsi sayur-sayuran :

 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

14. Konsumsi buah-buahan:

 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

15. Pantangan makan :

 1. Ikan  2. Sayur  3. Telur  3. Susu

 3. Lain-lain, sebutkan

16. Makanan yang sering dikonsumsi di tempat kerja :

 1. Nasi  2. Roti  3. Mi instan

 4. Lain-lain, sebutkan ..................................

 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

17. Pola tidur :

 1. 5-6 jam/hari  2. < 5 jam/hari  3. 7-10 jam/hari

18. Jarak membaca :

 1. 30 cm  2. 20 cm  3. 10 cm

19. Istirahat selama kerja :

 1. 1 jam  2. 2 jam  3. < 2 jam

E. DATA PSIKOLOGIS
20. Jika mempunyai kesulitan dalam menyelesaikan pekerjaan :

 1. Menangis  2. Didiskusikan bersama teman  3. Diskusikan dengan atasan

21. Pekerjaan yang sulit dikerjakan, minta bantuan :

 1. Teman  2. Atasan  3. Tidak dikerjakan

22. Kegiatan pengajian di tempat kerja :

 1. 1 x /bulan  2. 1 x / minggu  3. 1 x /tahun

F. DATA FISIK
23. Lantai :

 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen

24. Ventilasi :

 1. > 10% dari luas lantai  2. < 10 % dari luas lantai  3. Tidak ada ventilasi

25. Sinar matahari:

 1. Masuk kedalam ruangan  2. Tidak masuk kedalam ruangan

26. Jenis jamban :

 1. Septik tank  2. WC cemplung

27. Jarak dengan sumber air :

 1. < 10 m  2. ≥ 10 m

28. Kondisi jamban :

 1. Terawat  2. Tidak terawat

29. Sumber air :

 1. PDAM  2. Sumur gali  3. Sungai

 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

 4. Sumber pompa  5. Mata air

30. Pengelolaan air minum :

 1. Dimasak  2. Tidak dimasak

31. Jenis tempat penampungan air :

 1. Bak  2. Torn

 3. Gentong  4. Ember

 5. Lain-lain sebutkan..............

32. Kondisi penampungan air :

 1. Tertutup  2. Terbuka

33. Bak mandi :

 1. Dikuras 2 kali sebulan  2. Dibiarkan

 3. Dikuras 1 kali sebulan  4. Dikuras > 3 kali

34. Kondisi airnya :

 1. Berbau  2. Berasa

 3. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

35.Tempat pembuangan sampah :

 1. Tempat sampah umum  2. Sembarang tempat  3. Dibakar

 4. Sungai  5. Diangkut petugas  6. Dittanam

36.Tempat sampah :

 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air

 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air

37. Pembuangan air limbah :

 1. Got  2. Sembarang tempat

 3. Sungai  4. Penampungan

 5. Lain-lain, sebutkan...............

38. Kondisi saluran limbah :

 1. Terbuka  3. Lancar
 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

 2. Tertutup  4. Tergenang

39. Keadaan kantin di tempat kerja:

 1. Ditemukan lalat > 3 ekor  2. < 3 ekor atau tidak ditemukan lalat

40. Makanan yang dijual terdapat :

 1. zat pewarna  2. Pengawet  3. penyedap

G. DATA KIMIA
41. Bahan kimia ditempat kerja yang dapat mengganggu kesehatan :
 1. Cat  2. Terpentin  3. Lain-lain, sebutkan .....................................
42. Alat pelindung diri yang dibutuhkan untuk pekerjaan ini :
 1.Masker  2. Topi  3. Sepatu
 4. Lain-lain, sebutkan ....................................

H. DATA ERGONOMI
43. Posisi kerja :
 1. Duduk  2. Berdiri  3. Membungkuk
 4. Lain-lain, sebutkan ....................................
44. Alat yang digunakan :
 1. Sesuai dengan posisi tubuh  2. Tempat duduk terlalu tinggi
 3. Lain-lain, sebutkan................................................................
45. Susunan kerja mengganggu karena :
 1. Secara bergiliran  2. tanpa istirahat  3. Waktu-waktu tertentu
 3. Lain-lain, sebutkan................................................................

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

II. 1. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

II. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS

III. PERENCANAAN

III.1. Prioritas diagnosis keperawatan

 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

Diagnosis keperawatan komunitas : ………………………………………

No. Kriteria Skor Pembenaran
1. Bagaimana pentingnya masalah untuk diatasi :
1 = Rendah
2 = sedang
3 = Tinggi
2. Perubahan positif pada komunitas jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
3. Peningkatan kualitas hidup jika masalah diatasi :
0 = tidak ada
1 = rendah
2 = sedang
3 = tinggi
4. Rangking dari semua masalah (1- 6) :
1 = paling tidak penting
6 = sangat penting
Total skor

III.2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N DX. TUM TUK STRATEGI RENCANA EVALUASI SUM TEM PJ

O. INTERVENSI KEGIATAN BER PAT

KRITERIA STANDAR

III .3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N MASALAH TUJUAN RENCANA SASARAN WAKTU TEMPAT DANA PJ

o KEGIATAN

Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep
komunitas
 FORMAT PENGKAJIAN OKUPASI

IV. IMPLEMENTASI

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEGIATAN PARAF

KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO. TANGGAL DIAGNOSIS EVALUASI

KEPERAWATAN

Dibuat Oleh: Diperiksa oleh: Disahkan oleh: Distribusi :

Nama : Nama : Nama :

Tgl : Tgl : Tgl :