ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP No.

RM :
PASIEN THT Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
Jenis Kelamin : ………………………….. Ruang : ……………………………………………
Tgl Masuk : ………………………….. Kelas : ……………………………………………
DPJP : ………………………….. DPJP : ……………………………………………
Diisi oleh Dokter
3. DIAGNOSIS PENUNJANG
1. Laboratorium : …………………………………………………………………………
Tanggal : 2. Radiologi : ………………………………………………………………………...
1. STATUS GENERALIS 3. ECG : …………………………………………………………………………
A. ANAMNESA 4. Lain-lain : …………………………………………………………………………
2. Keluhan utama : …………………………………………………………………….
…………………………………………………… 4. DIAGNOSIS
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
…………………………………………………………….……………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign : …………………………………………………………………………………….. 5. TERAPI
2. Cranium : ………………………………………………………………………………………
3. Leher : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Thorak : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Abdomen : ………………………………………………………………………………………
6. Genitalia : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………......
7. Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………….
a. Ex. Atas ……………………………………………………………………………………….
b. Ex. Bawah ……………………………………………………………………………………….
b) STATUS LOKALIS
a. Telinga Telinga luar Daun telinga :
Liang telinga Nama dan Tanda Tangan DPJP
Telinga tengah Membran tympani
Audiometri
b. Hidung Hidung luar Cavum nasi
Hidung dalam Cavum nasi
Concae
Septum nasi
Concae inferior
c. Tenggorokan Tonsil
Daerah ( )
Posterior farinx
Larinx Epiglotis
Pita suara
 Meningeal sign : ……………………………………………………………………………………
Brudzinki I-IV : ……………………………………………………………………………………
Kernig sign : ……………………………………………………………………………………
Dol’s eye phenomena : …………………………………………………………………………
 Vertebra
 Ekstremitas
Gerak dan kekuatan :

Refleks Fisiologis :
ASSESMEN MEDIS RAWAT INAP No. RM : Reflek Patologis :
PASIEN SYARAF Nama :
Umur : 3. DIAGNOSIS PENUNJANG
Alamat : 5. Laboratorium : …………………………………………………………………………
Ruang : 6. Radiologi : ………………………………………………………………………...
DPJP : ……………………………………………. DPJP : …………………………………………… 7. ECG : …………………………………………………………………………
Diisi oleh Dokter 8. Elektromagnetik : …………………………………………………………………………

Tanggal : 4. DIAGNOSIS
C. ANAMNESA
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………… 5. TERAPI
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
c) STATUS INTERNIS ……………………………………………………………………………………………………………………………
1. Vital Sign : ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………......
2. Cranium : ………………………………………………
3. Leher : ………………………………………………
4. Thorak : ……………………………………………..
5. Abdomen : ……………………………………………..
6. Ekstremitas : ……………………………………………..
d) STATUS PSIKIATRI : Nama dan Tanda Tangan DPJP
…………………………………………………………………………………………………………………………
e) STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
Pupil : Diameter : Isokor Anisokor
Reflek cahaya :
Reflek kornea :
Nervus Cranialis (I-XII) : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
( )
 Leher
Kaku kuduk : …………………………………………………………………………………..
 BAK :_________ kali/hari incontinensia retensi urin disuria anuria
Jumlah : _________ kali/hari
Warna urin : jernih merah kekuningan
Terpasang kateter : Ya Tidak. Terpasang hari ke : _________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam : _______ jam/hari insomnia
Kebiasaan tidur siang : ________jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur Ya Tidak
5. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya :
Penyelesaian terhadap masalah :
6. Pola Hubungan dan Peran
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SPF BEDAH Hubungan dengan orang lain selama dirawat :
Perannya selama sakit :
Nama : 7. Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : _____________ orang
Tanggal lahir :
Menikah umur : _____________ tahun
No. RM : Anak pertama lahir umur : ______________tahun
Alamat : Pernah menderita penyakit kelamin : Ya Tidak

POLA FUNGSIONAL A. Sebelum operasi

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Diagnosa pre operasi : _______________________________________________
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan
Tidak/jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya : Tidak tahu tahu sedikit mengerti dan paham sakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik C
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : _________gr/dl tgl _____________
Albumin : _________gr/dl tgl _____________
Protein : _________gr/dl tgl _____________
b. Tanda-tanda klinis : Pucat Membran mukosa kering
Konjungtiva anemis Kulit : Kering
Turgor : baik kurang
v jelek
c. Riwayat nutrisi : Anoreksia mual muntah
Porsi makan : cukup kurang
Diet : nasi bubur kasar bubur saring puasa
Jenis diet : DM DH RGRP lain-lain_________Kalori : _______
ASI, Frekuensi __________x perhari
ASB, Frekuensi _________x perhari
Terpasang NGT : Ya Tidak Terpasang hari ke :_________
Tujuan pemasangan NGT : Pemenuhan nutrisi cuci lambung
3. Pola Eliminasi
BAB : _______kali/hari
Konsistensi : cair lunak keras
Warna : merah hitam normal
Keluhan : kembung sesak konstipasi diare
Peristaltik usus : _______ kali/hari flatus
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (1)