ANESTESI Telinga : otorrhea (-/-), pendengaran

IDENTITAS PASIEN berkurang (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), cuping

Nama : telinga dbn
Umur : Tenggorokan : tonsil membesar (-/-), pharing
Pekerjaan : hiperemis (-), sekret (-), obstruksi jalan nafas (-
Alamat : /-)
Agama : Leher : lesi kulit (-), pembesaran kelenjar
Suku : tiroid (-), pembesaran KGB (-), tortikolis (-)
Status Pernikahan : Thorax : normochest, simetris, pernafasan
Pengirim : thoracoabdominal
Tanggal MRS : Cor: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Tanggal Operasi : Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
No. RM : Perkusi : Batas kiri atas : ICS II Linea para
Dokter operator : sternalis sinistra
Dokter anestesi : Batas kanan atas : ICS II Linea para
Diagnosa : sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra
ANAMNESA Batas kanan bawah: ICS IV linea para sternalis
KU : dekstra
RPS : Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas
normal, regular, bunyi jantung tambahan (-).
Pulmo :Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada
kanan = dada kiri
Palpasi : fremitus raba kiri = kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : ves rh wh

Abdomen :
Inspeksi : pembesaran +/-
RPD : Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supple, defansmuskuler (-),
RPK : pembesaran abdomen +/-

RPO : Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-),
R.MRS/OP: lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), luka (-), benjolan (-)
R.A :
Ekstremitas :
PEM. FISIK PRE OPERATIF Akral hangat Oedem
KU : tampak
Kesadaran : GCS
Antropometri : BB : kg B1 Breathing :
TB : cm
Tanda Vital : TD : mmHg
O
Suhu rectal : C B2 Bleeding :
Nadi : x/ menit
Pernafasan : x/menit
Kulit : coklat, turgor baik, ikterik (-), B3 Brain :
sianosis (-), pucat (-)
Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), nyeri
(-), papul (-), nodul (-), makula (-) B4 Bladder :
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-), warna kelopak coklat, radang (-/-),
eksoftalmus (-), mata cowong (-/-) B5 Bowel :
Hidung : nafas cuping hidung (-/-),
rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-), deformitas
hidung (-/-), obstruksi (-/-) B6 Bone :
Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), sianosis (-
/-), bibir kering (-/-), gigi normal dan lengkap, gigi
palsu ataupun tumpatan (-)
PEM. PENUNJANG NO PENILAIAN NILAI
Lab : 1. WARNA Merah muda 2
Pucat 1
Sianotik 0
2. PERNAFASAN Dapat bernafas dalam 2
Foto Rontgen : dan batuk 1
Dangkal namun 0
USG : pertukaran udara
Lainnya : adekuat
Apnea atau obstruksi
3. SIRKULASI Tensi menyimpang <20% 2
STATUS ANESTESI dari normal 1
Nama penderita : : Tensi
tahunmenyimpang 20- 0
Ahli bedah : dr. : 50% dari normal
Ahli anestesi : dr. Tensi menyimpang >50%
Diagnose pra bedah : : dari normal
Diagnose pasca bedah : 4. KESADARAN Sadar, siaga dan 2
Jenis pembedahan : orientasi 1
Jenis anestesi : Bangun namun cepat 0
Teknik anestesi : kembali tertidur
Tanggal operasi : Tidak berespon
Anestesi mulai jam :
5. AKTIVITAS Seluruh ekstremitas 2
Operasi mulai jam :
dapat digerakkan 1
Operasi selesai jam :
Dua ekstremitas dapat 0
Advice anestesi : - Puasa 6 jam pre op
digerakkan
- Pasang iv line
Tidak bergerak
- Informed consent

INSTRUKSI PASCA ANESTESI

KEADAAN PRA BEDAH
Awasi : KU, tensi, nadi, RR, suhu,
Keadaan umum :
perdarahan tiap 10 menit selama 1 jam
Tekanan darah : mmHg
Posisi : tidur terlentang dengan bantal
Nadi : x/mnt
sampai membaik (sadar penuh)
Pernapasan : x/mnt
Makan/minum : jika tidak mual, muntah dan pusing, coba
Suhu : °C
makan minum sedikit
Berat badan : kg
Infus/transfusi :
Tinggi badan : cm
Golongan darah :
Obat-obatan :
Laboratorium:
Penyakit lain :
Status Fisik ASA :
FOLLOW UP POST OPERASI
Premedikasi :
Tgl
Induksi :
S =
Medikasi Tambahan :
O =
Maintenance :
Posisi :
Airway :
Teknik anestesi :
A =
Pernafasan :
P =
Cairan Durante OP :

Obat Anestesi :
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.

Tgl
S =
RECOVERY
O =
Aldrete Score ≥ 8 dan tanpa ada nilai 0 atau
Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke
instalasi rawat inap.
A =
P =