LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN RETENSIO URIN ET

CAUSA PROSTAT ENLARGEMENT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. N

Umur : 73 tahun

Alamat : Banyumanik, Semarang

Jenis kelamin : Laki - laki

Masuk RSDK : 2 Desember 2014

 No. CM / Bangsal : C101408/ IGD

B. DATA DASAR

 ANAMNESA
Autoanamnesis dengan penderita tanggal 2 Desember 2014 pukul 01.00 WIB di IGD.

Keluhan utama:
Tidak bisa berkemih

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh BAK tidak lancar, bila BAK harus
mengejan dan menunggu beberapa saat baru bisa kencing, tetapi oleh penderita
dianggap biasa saja dan tidak begitu dirasakan. Nyeri saat kencing (-), kencing warna
keruh (-), kencing keluar batu (-), kencing kemerahan (-).
1 bulan terakhir saat akan BAK pasien harus mengejan lebih kuat dari sebelumnya.
Pasien sering anyang-anyangan dan menjadi sering BAK tetapi sedikit-sedikit
terutama saat malam hari (minimal 5 kali semalam). Pancaran kencing dirasakan lebih
lemah. Di akhir BAK masih menetes. Sehabis buang air kecil pasien sering merasa
tidak puas. Kencing berwarna kuning, tidak keruh. Tidak berwarna merah, tidak
keluar batu, tidak nyeri, tidak keluar nanah.
± 8 jam SMRS pasien tidak bisa kencing. Perut bawah dirasakan semakin nyeri.
Pasien lalu datang ke IGD RSDK.
RPD :
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat sakit keganasan pada organ lain disangkal
Riwayat kencing keluar pasir/batu (-)
Riwayat kencing keluar darah disangkal

RPK :
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang pensiunan, menggunakan BPJS Kelas II.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan fisik :
Kesadaran GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital:
RR : 20x /mnt
N : 94x /mnt isi dan tegangan cukup
T : 140/90 mmHg
t : 36,8 0C
Nyeri : skala VAS 4-5

Kulit : Turgor kulit cukup

Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil bulat isokhor ø 3mm, RC

Telinga: discharge (- /-)

Hidung : discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Bibir kering (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Jejas (-), deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat

Thorak : jejas (-)

Cor : I : Ictus Cordis tak tampak
Pa : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe : Konfigurasi Jantung dbn
A : SJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo depan :
I : Statis : hemithorax dextra = sinistra
Dinamis : hemithorax dextra = sinistra
Pa : Stem fremitus dextra = sinistra
Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru
A : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Pulmo belakang :
I : Statis : hemithorax dextra = sinistra
Dinamis : hemithorax dextra = sinistra
Pa : Stem remitus dextra = sinistra
 Pe : Sonor pada seluruh lapangan paru
A : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Abdomen :
I : Jejas (-), perut datar, supra pubik menonjol
A : BU (+) N
Pa : Supel, Nyeri tekan supra pubik (+), Hepar/Lien tak teraba
Pe : Tympani, PS (+)N, PA (-), PH (+)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2” <2“

Status Urologikus :
1. Regio Flank
Inspeksi : cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Palpasi : Ballotement (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : nyeri ketok Costovertebra angle (-)
2. Regio Suprapubik
Inspeksi : cembung (-), warna seperti kulit sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : redup, nyeri (-)
3. Regio Anoperineal
Inspeksi : anus (+), bengkak (-), hemoroid (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Rectal Toucher : TSA cukup, AR tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa.
Prostat : diameter latero – lateral 6 cm simetris, pole atas tidak teraba, sulcus
medianus tidak teraba, nodul (-), permukaan rata, nyeri tekan (-)
Sarung tangan: Feses (+), darah (-), lendir (-).
4. Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : laki - laki, OUE hiperemis (-), edema (-), warna sama dengan sekitar,
discharge (-). Terpasang DC, warna urine kuning jernih.
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
 Diagnosis klinis
Retensio urin ec prostat enlargement c/ BPH

Initial plan
 IpDx
 S=-
 O =USG prostat, urin rutin, ureum kreatinin, elektrolit
 IpRx
 Pemasangan kateter urin no. 16 F
 IpMx
 KU, TV
 Urin output
 IpEx
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit pasien
(hambatan berkemih karena pembesaran prostat) dan tindakan yang akan
dilakukan (pemasangan kateter).
 Apabila setelah dilakukan pemeriksaam usg prostat membesardilakukan
operasi

Skor IPSS
Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda :
1. Merasa masih ada sisa urin setelah kencing? Hampir selalu (5)
2. Harus kencing lagi padahal belum ada 1/2 jam yang lalu anda kencing? ± separuh
kejadian(3)
3. Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini
dilakukan berkali-kali? ± separuh kejadian (3)
4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing? < separuh kejadian(2)
5. Merasakan pancaran urine yang lemah? ± separuh kejadian (3)
6. Harus mengejan dalam memulai kencing? > separuh dari (4)
7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kalau anda terbangun dari tidur malam untuk
kencing? 3 kali (3)
8. Bagaimana anda menikmati hidup ini dengan jawaban diatas? Sangat tidak puas (5)
 Skore : 28 ( indikasi dilakukan operasi)

Rectal grading : dilakukan dengan RT

Stage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 100g
Stage 1 : prostat teraba 1-2 cm, berat 20-25g
Stage 2 : prostat teraba 2-3 cm, berat 25-60g
Stage 3 : prostat teraba 3-4 cm, berat 60-100g
Stage 4 : prostat teraba > 4cm, berat > 100g
Pada pasien ini, didapatkan perabaan 4cm yang menandakan grade IV