FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI

INDONESIAN YOUTH DREAM CAMP 2017

200 Delegasi | 14 Fasilitator | 4 Hari | 18 Inspirational Session
YOGYAKARTA, 23 – 26 NOVEMBER 2017

Petunjuk pengisian :
1. Berdoalah kepada Tuhan Yang Maha Esa sebelum mengisi formulir
2. Isilah formulir berikut dengan sebaik-baiknya sesuai petunjuk yang telah
diberikan
Foto 4x6 3. Berkas disimpan dalam bentuk PDF (bukan scanner) dengan format nama
file : Nama Lengkap_Instansi_Asal Daerah (Martinus Manewa_Universitas
(Close up & Free style)
Negeri Papua_Jayapura)
4. Apabila berkas tidak sesuai petunjuk, maka akan secara otomatis masuk ke
folder spam
5. Hindari mengirim berkas sebanyak 2 kali atau lebih. Karena berkas akan
masuk Spam dan terhapus
6. Simpan file kamu dengan baik, apabila berkas kamu dibutuhkan sewaktu-
waktu kamu bisa menyerahkannya kepada panitia

A. Bagian 1 – Data Pribadi

Data Pribadi (tidak mempengaruhi penilaian)

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap

Motto Hidup

Hobi

Riyawat Pendidikan (tidak mempengaruhi penilaian)

Institusi Pendidikan
Fakultas/Jurusan
Tahun Masuk
Indeks Prestasi Kumulatif
(Khusus Mahasiswa)

Kontak Pribadi (tidak mempengaruhi penilaian)

Telepon
Handphone
Email
URL Facebook
URL Twitter
URL Instagram
URL Blog/Website
Media Sosial lainnya

Kontak Darurat

Nama
Hubungan
Nomor Telpon/Handphone

B. Bagian 2 – pengalaman Organisasi, Kepanitiaan dan Prestasi

*Isi dengan detail dan rinci, sesuai jumlah kolom yang telah disediakan. Maksimal paling lama 4
tahun terakhir.
**Ruang lingkup : Sekolah, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional, dan Internasional.
Organisasi dan Komunitas

No. Nama Posisi Tahun/Periode Ruang Lingkup

Organisasi/Komunitas
1
2
3
4
5

Prestasi

No. Nama Acara Deskripsi Penyelenggara Prestasi tahun Ruang

Kompetisi Lingkup
1
2
3
4
5

Pelatihan/Seminar/Workshop/Kursus

No. Nama Penyelenggara Tahun

Pelatihan/Seminar/Workshop/Kursus
1
2
3
4
5

Riwayat Kesehatan (tidak mempengaruhi penilaian)

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit?

Apakah kamu memiliki alergi makanan? (jika ada, sebutkan)

C. Bagian 3 – Essay
Minimal masing-masing 100 kata

Ceritakan tentang diri kamu!

Apa yang kamu ketahui tentang Indonesian Youth Dream?

Apa yang kamu ketahui tentang generasi millenials?

Apa motivasi kamu untuk mengikuti IYDCamp 2017?

Apa yang ingin kamu dapatkan dari kegiatan IYDCamp 2017?

Apa yang membuat kamu yakin bahwa kami akan memilih kamu sebagai Official
Delegates IYDCamp 2017?
Jika kamu terpilih, kesenian dan kebudayaan apa yang dapat kamu tampilkan dalam
rangkaian acara IYDCamp 2017? Jika ada, ceritakan sedikit tentang kesenian tersebut.

D. Bagian 4 – Tambahan

Jika ada, tuliskan nama alumni program IYD yang memberikan rekomendasi kamu
untuk mengikuti kegiatan IYDCamp 2017!
Nama :
Program :
Kontak :
URL Video Profil Youtube

Jika kamu diterima sebagai Official Delegate IYDCamp 2017, apakah kamu bersedia
ikut berpartisipasi aktif dalam pengembangan IYD pasca program? (Ya/Tidak) Jika
Ya, Jelaskan bagaimana cara kamu berkembang bersama kami!

Lembar Essay

(Judul Essay)
(Nama lengkap)
 LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Instansi :
Alamat :
No. Handphone :

Telah mengisi formulir dengan baik dan sebenar-benarnya. Apabila saya memalsukan data
dan melanggar peraturan maka saya siap menerima segala konsekuensi yang telah
ditetapkan termasuk mengalami diskualifikasi dari rangkaian proses seleksi IYDCamp
2017. Saya sadar sepenuhnya bahwa saya akan mengikuti seluruh aturan yang telah dibuat
oleh panitia demi kelancaran terselenggaranya kegiatan.

,
2017

Hormat saya,

TTD

(Nama Lengkap)

Narahubung : 0838 4087 4668 (Yuwartiningsih)

0856 4778 8996 (Avin Faza)
Email : registrasi@indonesianyouthdream.or.id
Website : www.indonesianyouthdream.or.id