STATUS THT

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal periksa :

Anamnesis dilakukan pada pasien secara langsung

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial-Ekonomi

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal : pukul : WIB
Keadaan umum :
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : kali / menit
Frekuensi Napas : kali / menit
Suhu :

STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Hiperemis : ( ) Hiperemis : ( )
Edema : ( ) Edema : ( )
Massa : ( ) Massa : ( )
 Preaurikula Hiperemis : ( ) Fistula : ( ) Hiperemis : ( ) Fistula : ( )
Edema : ( ) Edema : ( )
Massa : ( ) Massa : ( )
Retroaurikula Hiperemis : ( ) Fistula : ( ) Hiperemis : ( ) Fistula : ( )
Edema : ( ) Edema : ( )
Massa : ( ) Massa : ( )
Palpasi Nyeri pergerakan : ( ) Nyeri pergerakan : ( )
Nyeri tekan tragus : ( ) Nyeri tekan tragus : ( )
Nyeri tekan aurikula : ( ) Nyeri tekan aurikula : ( )

Otoskopi :
Telinga kanan Telinga kiri
CAE Edema : ( ) Edema : ( )
Hiperemis : ( ) Hiperemis : ( )
Massa : ( ) Massa : ( )
Sekret : ( ) Sekret : ( )
Serumen : ( ) Serumen : ( )
Membran Perforasi : ( ) Perforasi : ( )
Timpani Keadaan : Keadaan :
Warna : Warna :
Posisi Maleus : Posisi Maleus :
Mukosa Hiperemis : ( ) Mukosa Hiperemis : ( )
Refleks Cahaya : ( ) Refleks Cahaya : ( )
MEE : ( ) MEE : ( )

Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne
Weber
Schwabach
Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
- Kemerahan pada daerah hidung ( )
- Deviasi tulang hidung ( )
- Bengkak daerah hidung ( ) dan sinus paranasal ( )
- Krepitasi tulang hidung ( ), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal [frontal ( );
maksilaris ( ); ethmoidalis ( )]

Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Hiperemis : ( ) Hiperemis : ( )
Massa : ( ) Massa : ( )
Sekret : ( ) Sekret : ( )
Atrofi : ( ) Atrofi : ( )
Mukus : ( ) Mukus : ( )
Septum Deviasi : ( ) Deviasi : ( )
Dislokasi : ( ) Dislokasi : ( )
Konka inferior dan Hipertrofi : ( ) Hipertrofi : ( )
media Atrofi : ( ) Atrofi : ( )
Sekret : ( ) Sekret : ( )
Meatus inferior dan Sekret : ( ) Sekret : ( )
media Polip : ( ) Polip : ( )

Rinoskopi Posterior : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut & Tenggorokan

Inspeksi, Palpasi :
- Mukosa : hiperemis ( ), edema ( ), massa ( )
- Tonsil :
- Gigi geligi :
- Pembesaran kelenjar limfe :( )

Laringoskopi Indirek :
III. RESUME

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :

VII. TATALAKSANA
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :