DATA DUKUNG

CALON MAHASISWA BARU

JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nama : ..........................................................................
Nomor Peserta : ..........................................................................
Jalur Penerimaan : ..........................................................................
Program Studi : ..........................................................................
Fakultas : ..........................................................................

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
TAHUN 2016
 DATA DUKUNG CALON MAHASISWA BARU
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN PSSB DIPLOMA III
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2016

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 8.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) mengenai
kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui oleh
Ketua RT setempat
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan
Form 5 Formulir pemeriksaan data lapangan
Form 6 Formulir data calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran
orangtua serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/ wali
Form 7 Formulir kesediaan membayar
Form 8 Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif
 DOKUMEN PENDUKUNG

1. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan,
keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan untuk diberi sanksi jika
keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar;
2. Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) diketahui oleh
Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan ;
3. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau
surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala
Desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal ;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan
terakhir;
5. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan
terakhir;
6. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali
yang masih berlaku;
8. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data ;
9. Foto rumah dari luar dan dari dalam;
10. Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepemilikan rumah/ tanah;
11. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor;
12. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki);
13. Fotocopy kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III;
14. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal yang
dibayarkan semasa SMU;
15. Fotocopy SPT orang pribadi tahun 2014 atau tahun 2015 (apabila memiliki)
16. Fotocopy SPT badan tahun 2014 atau tahun 2015 (apabila memiliki).
17. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabila memiliki).
18. Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif
19. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………..............................
Nomor Peserta : …………………………………………………………….............................
Program Studi : ……………………………………………………………...............................
Fakultas : ................................................................................................................

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6 ,7 dan 8

mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Diponegoro
Tahun 2016.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

………………….., …………..………………

Yang Membuat Pernyataan,

( ) Nama Jelas
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor: ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...……………………………………………………………………….................................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………….................................
No. Tel./HP : …………………………………………………………………………...............................
Jabatan : Ketua RT………/RW. ………, Kelurahan/Desa……….....................................
Kecamatan …………………..Kabupaten/Kota……........…..............................
Provinsi .………………………………………………………………............................
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali Ayah ………………………………Ibu:.......... .....………………..................................
Pekerjaan Ayah: ………………………………Ibu:.......... .....………………..................................
Penghasilan per bulan Ayah: ………………………………Ibu:.......... .....………………..................................
Alamat : …………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………….................................
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………................................
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………....................................

Nomor Peserta : ………………………………………………………………………....................................
Program Studi : ………………………………………………………………………....................................
Fakultas : ………………………………………………………………………....................................

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga
kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar
Rp………………………. (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung
biaya sekolah ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari ……….. bersaudara sebesar Rp
……………………………… (terbilang:………………..…………………………………………………)
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung
jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
…………………….......................
Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Tetangga,

Meterai Rp6000,-

( ) ( )

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

( )
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................................
No. Tel./HP : ........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
No. Tel./HP : ........................................................................................................................

adalah orang tua/wali dari :

Nama Calon mahasiswa : ........................................................................................................................
Nomor Peserta : ........................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................
Fakultas : ........................................................................................................................

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 8 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
nomor telepon/HP..............………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui …………….., ……………………

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

( ) ( )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA

DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :…………………………………………………………………...................................
Alamat Rumah : .…………………………………………………………………...................................
.………………………………………………………………….............................
.…………………………………………………………………...............................
Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………..............................
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………….................................
Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………...………..................................
………………………………………………...………………….................................
Telepon : ………………………………………………....…………………...............................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa ,

Nama : ………………………………………..…………………………...................................

Nomor peserta : ……………………………………………………………………................................

Program Studi : ……………………………………………………………………..................................
Fakultas : …………………………………………………………………….............................
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………….................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. data yang diserahkan ke Universitas Diponegoro untuk persyaratan penentuan besaran

Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya.
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
………………….., ..………..……………….........................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp6000,-

( )
Nama Jelas
 Form 5

FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN

Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon

sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali)

Nama : ………………………………………………………………...........................
Alamat Rumah : ………………………………………………………………..........................

………………………………………………………………............................
………………………………………………………………...........................
No. Tel./HP : ………………………………………………………………..........................
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………...........................
Alamat Kantor/Pekerjaan : ………………………………………………………………...........................
……………………………………………………………….............................
………………………………………………………………............................
Telepon : ………………………………………………………………............................
orang tua/wali dari calon mahasiswa :

Nama : ………………………………………………………………............................
Nomor peserta : ………………………………………………………………...........................

Program Studi : ……………………………………………………………….............................

Fakultas : ………………………………………………………………..............................

Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan)

………………………………………………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………...................................................
…………………., ……………………….
Orang tua/wali Pemeriksa,

(………………………………………) (………………………………………)

Catatan :
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbangan Tim /Pokja
Yth : Form 6

Tim/Pokja Penetapan UKT

Fakultas ..............................................................
Universitas Diponegoro
Jl. Prof. Soedarto, SH Kampus Undip Tembalang
Semarang, 50275.
Hal : Data

Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Diponegoro,

Nama
: .........................................................................................................

Nomor Peserta
: .........................................................................................................

Program Studi
: ........................................................................................................

Fakultas
: ........................................................................................................

Tempat tinggal sekarang

: ..........................................................................................................

Nomor telepon : …………………………………………………………….....................

Nomor HP
: .........................................................................................................

Alamat e-mail : …………………………………………………………….....................

Nama Ayah : …………………………………………………………….....................

Nama Ibu : ……………………………………………………………......................

Anak ke : ................. dari ................bersaudara
Alamat rumah sekarang : ……………………………………………………………......................
………………………………………...................................................
Asal sekolah : ……………………………………………………………......................
SPP Sekolah asal : Rp....................................
setiap bulan
Uang pangkal asal sekolah
: Rp....................................................................................................

Beasiswa yang pernah diterima : Rp ...................................................

setiap bulan
berasal dari ..............................................................................
Penanggung biaya selama SMU
:............................................................................................................

Peringkat : sekolah : ............. ...................dan kelas : ..................

Prestasi yang pernah dicapai : ………………......………………………………………........................
Sebelum tahun 2016 pernah kuliah di Undip?* (1) Ya (2) Tidak
(jika ya, lampirkan fotokopi KTM sebelumnya)
NIM sebelumnya adalah........................... Fakultas/ Angkatan...........................................

Catatan:
*Pilih salah satu

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang
Kuliah Tunggal (UKT).

I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :

 Pekerjaan Ayah / Wali : .............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Golongan (jika PNS) : ............................................................................
Instansi : .............................................................................
 Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : ...............................................................
................................................................................................................................................................
Jumlah karyawan : ...............................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : ................................................................
Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. ........................................................

 Pekerjaan Ibu / Wali : ..............................................................

Jabatan : ...............................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : ...............................................................
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp. .......................................................

 Rata-Rata Pendapatan tambahan

pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll) : Rp. .....................................................
 Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan : Rp. ....................................................
 Akan mendapat beasiswa : Ya / Tidak
 Besar beasiswa per bulan : Rp. .....................................................
 Pemberi beasiswa : ...............................................................
II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

 Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. .....................................................

 Jumlah saudara yang masih sekolah
 Biaya sekolah per bulan
 Jumlah saudara yang masih kuliah
(jika ada, lampirkan fotokopi KTM saudara kandung yang masih kuliah di
Undip)
NIM saudara yang masih kuliah di Undip
Fakultas/ Angkatan saudara yang masih
Kuliah di Undip
: ......................................... orang
: Rp. .....................................................
: ......................................... orang
: .............................................................
... ...........................................................
: ..........................................................................

............................................................................
 Biaya kuliah per bulan
: Rp. ...................................................................

 Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau

pembelian voucher prepaid PLN per bulan : Rp. ....................................................
 Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. ....................................................
 Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ....................................................
 Pengeluaran untuk rokok : Rp ...................................................
 Pengeluaran yang lain : Rp. ....................................................
Jelaskan ...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tanda X
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan .....................................................................................................................
IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :
Isi dengan tanda X
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...............................................................................................................................
V. Alat transportasi yang dipakai . ..........................................................................

VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang

menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta

nama institusi pendidikan dari saudara kandung tersebut:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:
1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ..........................

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................
(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil :
tahun............................................................................................................
4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................
(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
5. Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................

6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................

7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................
8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...........................
9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...........................
10. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...........................
11. Asset lainnya (misal deposito, saham,
reksadana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan :..........................................................................................................................................

VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang
dialami keluarga saat ini:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut.

1. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci
penghasilan, keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan
untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap
dan tidak benar (Form 6);
2. Surat keterangan mengenai kebenaran data penghasilan diketahui
oleh Ketua RT dan Ketua RW setempat (Form 2);
3. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor
formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang
diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor
informal;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali,
tiga bulan terakhir;
5. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali
tiga bulan terakhir;
6. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga
bulan terakhir (bila ada) atau surat keterangan dari RT apabila
menggunakan air sumur atau sejenis.
7. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih
berlaku
 8. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara
yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan
kebenaran data (Form 3);
9. Foto rumah dari luar dan dari dalam.
10. Fotocopy semua PBB kepemilikan rumah/ tanah.
11. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.
12. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP) (apabila memiliki).
13. Fotocopy kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III.
14. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran
biaya Uang Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa SMU
15. Fotocopy SPT orang pribadi tahun 2014 atau tahun 2015 (apabila
memiliki)
16. Fotocopy SPT badan tahun 2014 atau tahun 2015 (apabila
memiliki).
17. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabila memiliki).
18. Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif
19. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan
yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya
bersedia diberi sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa baru Universitas
Diponegoro.
Terima kasih.
............., ............................................
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Meterai Rp6000,-

( ) ( )
 Form 7
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………….......................
Alamat Rumah : .…………………………………………………………………......................
.………………………………………………………………….......................
.…………………………………………………………………......................
Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….......................
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………......................
Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………...………........................
………………………………………………...………………….......................
Telepon : ………………………………………………....………………….........................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : ………………………………………..…………………………......................
Nomor Peserta : ……………………………………………………………………....................
Program Studi : …………………………………………………………………….........................
Fakultas : ……………………………………………………………………........................
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………….........................
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT)
setiap semester di Universitas Diponegoro sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim/Pokja

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan
dikeluarkan oleh Universitas Diponegoro dalam penentuan besaran Uang Kuliah
Tunggal yang harus saya bayarkan.
………………….., …………..………………
Yang Membuat Pernyataan,

( ) Nama Jelas
 Form 8

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan Keringanan Uang Kuliah Tunggal pada Universtas

Diponegoro, saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama :………………………………………………………………………………...........................
Nomor Peserta :…………………………………………………………………………………........................
Program Studi :……………………………………………………………………………...............................
Fakultas :.......................................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi
perokok aktif selama menjadi penerima Dispensasi keringanan Uang Kuliah Tunggal
Undip. Jika di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya
siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Semarang,…………………………………2016
Hormat Saya

( )