SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...……………………………………………………………………….................................
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………..............................
Jabatan : …………………………………………………………………………..............................
Kecamatan …………………..Kabupaten/Kota……........…..............................
Provinsi .………………………………………………………………............................
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali Ayah ……………………………......…Ibu:.... .....………………..................................
Pekerjaan Ayah ……………………………......…Ibu:.... .....………………..................................
Penghasilan per bulan Ayah ……………………………......…Ibu:.... .....………………..................................
Alamat : …………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………................................

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Calon Mahasiswa : Muhamad Ato’illah
NIM : 21050115120079
Program Studi : Teknik Mesin
Fakultas : Teknik

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga
kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali ,yaitu sebesar
Rp………………………….………………. per bulan.
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung
jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Wonosobo, ……………….......................
Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa, Orang Tua Wali,

_____________________________ __________________________________