Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR LAMPUNG


BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/ DEPARTEMEN :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT Tirah Deku Phleb Macam AB HasilKultur
TGL S NAMA/MR U JK DX MEDIS UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD Baring 1 2 3 sputum Darah urine

KETERANGAN
Dx MEDIS : DiagnosaMedis U : Usia
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Pneumonia
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT/V : Endotracheal Tube/ Ventilator IAD : Infeksi Aliran Darah AB : Antibiotik

Anda mungkin juga menyukai