1.

LATAR BELAKANG
a. Dasar Hukum
- Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/BIRHUB/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.
- Permenkes No 749 a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus menjadi pedoman bagi
semua tenaga medis dan paramedis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat didalam penyelenggaraan rekam medis.
- SK Dir Jen Yan Medik no 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
- PP NO : 10 Tahun 1996 Tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
- Permenkes RI No. 269/2008 Tentang Rekam Medis
- UU Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 Tentang setiap Dokter dan Dokter Gigi wajib membuat Rekam Medis.

b. Gambaran Umum
- Berdasarkan Permenkes 269 tahun 2008 pasal 1, berkas rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobtan, tindakan dan pelayanan lain mulai dari pasien mendaftar sampai dengan keluar dari
rumah sakit ( Pulang Sembuh, Dirujuk/ Meninggal ).
- Dengan adanya Undang-undang no. 29 tahun 2004 pasal 46 praktik kedokteran, bahwa setiap dokter, dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis maka kepada semua PPA diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas Rekam Medis.

Nadia RM
 - Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di
Rumah Sakit, yang sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi – fungsi manajemen
- Pencatatan data Rekam Medis tersebut ditulis kedalam formulir/lembaran yang dibuat dan dikeluarkan oleh pokja (kelompok
kerja) rumah sakit bumi waras bandar lampung. Pencatatan Rekam medik dimulai dari pendaftaran pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan sampai pasien tersebut keluar dari Rumah Sakit ( Dirujuk, keluar hidup/meninggal).
- Rumah Sakit Bumi Waras Bandar Lampung yang sudah terakreditasi lima pelayanan dan juga dilengkapi dengan Dokter
Spesialis. Dokter Spesialis yang ada saat ini yakni : Dokter Spsialis Penyakit Dalam, Dokter Spesialis Anak, Dokter Spesialis
Bedah, Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Dokter Spesialis Mata, Dokter Spesialis Jantung, Dokter Spesialis Anastesi,
Dokter Spesialis Urologi, Dokter Spesialis Bedah Mulut, Dokter Spesialis Saraf, Dokter Spesialis THT, Dokter Spesialis Paru,
Dokter Spesialis Rehab Medik. Dengan tersedianya dokter – dokter ahli tersebut kebutuhan akan barang cetakan atau formulir
isian rekam medis dengan sendirinya bertambah, karena setiap bagian dari pengguna berkas rekam medis itu berbeda – beda dan
bertambahnya juga dokter spesialis yang membutuhkan formulir/lembaran sesuai dengan standar akreditasi Rumah Sakit yang
ditetapkan oleh KARS.
- Berkas rekam medis setelah selesai untuk perawatan (pasien pulang) dalam waktu 2x24 jam dikembalikan di rekam medis.

II. TUJUAN
 Tujuan Umum

Nadia RM
 Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rekam medis Rumah Sakit Bumi Waras Bandar Lampung melalui optimalisasi
ketentuan berkas aktif pasien pulang dan sampling berkas rekam medis.

 Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui bagaimana peran berkas rekam medis aktif sebagai sumber informasi yang secara efisien menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam Medis
b. Untuk melaksanakan evaluasi dan penilaian kelengkapan berkas, dapat dibaca catatannya, ketepatan waktu pengisian dan
pengembalian berkas rekam medis pasien pulang ke instalasi rekam medis.
c. Berkas Rekam medis dipilah mana berkas yang aktif dan tidak aktif terhitung dari kunjungan pasien berobat di rumah sakit
bumi waras bandar lampung.
d. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam Medis, data pasien yang tidak
berkunjung atau berobat dirumah sakit bumi waras dalam jangka waktu 5 tahun maka berkas rekam medis dianggap tidak aktif
dan berkas discan serta diretensi(diperkecil), apabila sudah terhitung 10 tahun tidak berkunjung dan berobat makan berkas
dimusnahkan sepenuhnya.

III. TARGET / SASARAN

a. Target
Terpenuhinya ketepatan dalam pengembalian berkas aktif pasien rawat inap ke instalasi rekam medis.

Nadia RM
 b. Sasaran
- Ketepatan berkas rekam medis aktif tercapai 100%
- Monitoring sampling berkas rekam aktif medis >80%

IV. RUANG LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN, FASILITAS PENUNJANG

a. Ruang lingkup ruang rawat inap, poli umum, poli spesialis, farmasi/apotik, kasir dan istalasi rekam medis.
b. Lokasi rumah sakit bumi waras bandar lampung.
c. Alat tulis kantor (ATK)
V. PRODUK YANG DI HASILKAN
a. Indikator Keluaran
Tersedianya Formulir/Lembaran Rekam Medis dan surat menyurat Rekam Medis Rumah Sakit Bumi Waras Bandar Lampung.
b. Keluaran
Terlaksananya Catatan medis pasien Rumah Sakit Bumi Waras Bandar Lampung sesuai dengan standar Rekam Medis.

VI. WAKTU PELAKSANAAN YANG DIPERLUKAN

Waktu yang diperlukan untuk melaksanakan ketentuan berkas aktif pasien rawat inap setiap hari di jam kerja rekam medis senin-
sabtu.

VII. METODE KERJA

Nadia RM
Petugas Rekam Medis dibagi 2 orang yang dikoordinir 1 orang untuk mengecek berkas rekam medis diprogram NCI Medis apabila
berkas tidak aktif maka 1 orang berikutnya memilah dan mengelompokan berkas tersebut. Berkas yang tidak aktif akan dipindahkan
diruangan in aktif berkas dan berkas tersebut discan dan diretensi.

Nadia RM
VIII. PENUTUP
Term Of Refrence (TOR) ini diharapkan menjadi referensi untuk kegiatan yang sudah disusun. TOR (Term Of Reference) dapat
dijadikan instrument untuk monitoring dan evaluasi dari suatu kegiatan program RS Bumi Waras Bandar Lampung. Hal-hal yang
belum jelas dan belum tercatung dalam TOR (Term Of Reference) serta lampiran-lampiran lain yang dianggap perlu akan
ditentukan kemudian dalam pertanggungjawaban akhir tahun. Dengan demikian arsip/dokumen rumah sakit menjadi penting dan
strategis apabila arsip/dokumen rumah sakit dapat digunakan sebagai referensi untuk pengambilan keputusan, penetapan
kebijaksanaan, perencanaan dan pengawasan serta kepentingan lainnya. Menyadari akan pentingnya arsip/dokumen, agar dapat
dipergunakan secara optimal diperlukan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis yang baik dan benar, sehingga sewaktu-
waktu diperlukan siap dengan cepat, tepat dan lengkap disajikan. Dengan pengecekan kelengkapan yang tepat juga perlu
diperhatikan dan keamanan terhadap fisik maupun informasinya untuk itu di lakukan pemeliharaan yang standar dan kontinyu.

Bandar Lampung, 01 Januari 2017

Mengetahui, Menyetujui,

Nadia RM
dr. Nirmala Astri Prayogi dr. Hi. Kuswandi, SpJP

Nadia RM
VIII. Skejul Pelaksanaan Kegiatan
TARGET PELAKSANAAN
NO PROGRAM KERJA PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nadia RM
 TARGET PELAKSANAAN
NO PROGRAM KERJA PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengecekan Berkas Pengecekan Dokumen :
Rekam Medis a. Pengecekan Berkas Rekam
Medis Aktif di program NCI
Medis

2 Pengelompokan Pengelompokan Berkas :

Berkas Rekam Medis a. Berkas rekam medis aktif
disusun dirak / di roll page
b. Berkas rekam medis tidak aktif
dipindahkan diruag in aktif
berkas

Nadia RM