PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

Jemirahan, 20 Oktober 2014

Nomor : 645.8/ /404.1.3.8.1.93/2014 Kepada

Lamp : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Perusahaan Gas Negara
Hal : Permohonan Bantuan (PGN)
Rehab Ruang Kelas Terbuka di
PASURUAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Bersama ini kami sampaikan bahwa keberadaan Sekolah Dasar Negeri Jemirahan yang
terletak di Jalan Desa Jemirahan Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo telah ikut ambil bagian
dalam rangka mewujudkan cita-cita Negara yaitu mencerdaskan kehidupan bangsa, Serta
berperan aktif membantu Pemerintah dalam merealisasikan Program Pendidikan sehingga
keberadaan Sekolah Dasar Negeri Jemirahan benar-benar sangat membantu masyarakat sekitar.

Seiring dengan perubahan zaman yang terus berkembang Sekolah Dasar Negeri
Jemirahan sangat pesat mengalami perubahan, namun sarana dan prasarana yang tersedia masih
kurang mencukupi, sehingga Panitia telah membuat rencana membangun Ruang Kelas Terbuka
( RKT ). Karena dana yang tersedia masih sangat terbatas, rencana membangun ( RKT ) tersebut
belum bisa terlaksana seluruhnya, untuk itu kami mohon kepada Bapak berkenan memberikan
bantuan dana agar bangunan ( RKT ) dapat segera terselesaikan.

Tujuan membangun Ruang Kelas Terbuka adalah :

1. Tersedianya sarana untuk menampung murid dalam kegiatan pembelajaran di luar kelas .
2. Memberikan fasilitas yang memadai dalam rangka pembinaan dan pendidikan peserta
didik.
3. Meningkatkan efisiensi proses pendidikan yang berkualitas bagi peserta didik.
4. Terwujudnya kondisi yang aman, tentram serta nyaman sehingga dapat menunjang proses
belajar mengajar.

Adapun situasi dan kondisi Sekolah Dasar Negeri Jemirahan adalah :

A. Lokasi
Sekolah Dasar Negeri Jemirahan terletak di Timur Pasar Desa Trompoasri Kecamatan
Jabon Kabupaten Sidoarjo

B. Gedung
Kondisi bangunan Rumah Penjaga Serkolah SD Negeri Jemirahan sudah lama tidak
difungsikan sehingga belum memiliki Ruang Kelas Terbuka sehingga diperlukan
bangunan Ruang Kelas Terbuka.
 C. Dana Yang Diperlukan
Untuk menambah sarana peningkatan mutu Pendidikan Agama dan pengadaan Bangunan
Mushollah di SDN Trompoasri II diperkirakan/direncanakan memerlukan biaya sebesar
Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah).

D. Untuk Menjadikan Bahan Pertimbangan Bapak maka bersama ini kami lampirkan:
1. Pembentukan Panitia pembangunan Ruang Kelas Terbuka
2. Susunan pengurus komite SD Negeri Jemirahan
3. Sarana Obyek berupa foto nampak bangunan.

Trompoasri, 04 Juni 2014

Panitia Pembangunan Mushollah

SDN Trompoasri II Kecamatan Jabon

Ketua Komite Sekolah Kepala SDN Trompoasri II

WAHYU WIDODO SUYONO,SE,M.Pd.

NIP. 19630401 198508 1 003

Mengetahui :

Kepala UPTD Cabang Dinas Pendidikan Kepala Desa Jemirahan

Kecamatan Jabon Kecamatan Jabon

Drs. H.KHOIRUL MAHFUDZ, M.Si. SAMSUL HADI

Penata Tk. I
NIP. 19610824 198603 1 008

Tembusan Kepada:
1. Kepala PGN Kabupaten Pasuruan
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sidoarjo
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No. 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI JEMIRAHAN

Nomor : 645.8/ /404.1.3.8.1.93 / 2014

Tentang

PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN RUANG KELAS TERBUKA

TAHUN 2014

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI JEMIRAHAN

Menimbang : Bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas Pembangunan Ruang

Kelas Terbuka perlu dibentuk Panitia Pembangunan Ruang Kelas Terbuka

Mengingat : a Undang – undang No.20 Tahun 2013 Tentang Sistem Pendidikan

Nasional
: b Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indinesia No.24 Tahun
2007 Tentang Standar Sarana dan Prasarana untuk Sekolah Dasar
Memperhatikan : Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Ruang Kelas Terbuka.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Pembanguan Ruang Kelas Terbuka SD

Negeri Jemirahan Tahun 2014, sebagaimana tertuang pada lampiran
Keputusan ini.

Kedua : Panitia, sebagaimana tersebut pada ketetapan pertama di atas bertanggung

jawab penuh atas terlaksananya Pembangunan Ruang Kelas Terbuka.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jemirahan
Pada Tanggal : 20 Oktober 2014
Kepala Sekolah

SUYONO,SE,M.Pd.
NIP. 196304011985081003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

Lampiran Surat Kepuotusan Kepala Sekolah Dasar Negeri Trompoasri II.

Nomor : 645.8/ /404.1.3.8.433/2014
Tanggal : 04 Juni 2014
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Gedung Mushollah Tahun 2014

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG MUSHOLLAH SDN TROMPOASRI

II
TAHUN 2014

Jabatan dalam Jabatan diluar

NO NAMA
Kepanitiaan Kepanitiaan
1 SUWARNO Ketua Ketua Komite
2 M. TIADJI Sekertaris Guru
3 M. IGHFIR Bendahara Guru
4 ABD. MUNTHOLIB Administrasi Keuangan Komite
5 MASKURIN Pelaksana Pembangunan Kepala Dusun
6 FATIKHUL IKHSAN Pelaksana Pembangunan Komite
7 MUSTHOFA Pelaksana Pembangunan Ketua RT

Kepala SDN Trompoasri II

SUPARMAN, S.Pd
NIP. 19621019 198303 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG

MUSHOLAH

Pada hari ini Rabu tangga Empat bulan Juni tahun dua ribu empat belas kami yang tertanda
tangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama sekolah, melalui forum musyawarah
melakukan Pembentukan Panitia Pembangunan Gedung Mushollah SDN Trompoasri II,
bertempat di SDN Trompoasri II dihadiri sebanyak lima belas orang, dengan ini menyatakan :

Panitia Pembangunan gedung Mushollah SDN Trompoasri II telah dipilih sesuai dengan hasil
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak maupun :

Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

No Nama Alamat Jabatan Dari Unsur Tanda

Tangan
1 SUWARNO Janganasem Ketua Ketua Komite

2 M. TIADJI Janganasem Sekertaris Guru

3 M. IGHFIR Janganasem Bendahara Guru

4 ABD. MUNTHOLIB Janganasem Administrasi Keuangan Komite

5 MASKURIN Janganasem Pelaksana Pembangunan Kepala Dusun

6 FATIKHUL IKHSAN Janganasem Pelaksana Pembangunan Komite

7 MUSTHOFA Janganasem Pelaksana Pembangunan Ketua RT

Kami yang bertanda tangan selaku Panitia Pembangunan Gedung Mushollah dengan ini
menyatakan :

1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan gedung Mushollah SDN Trompoasri II

sesuai dengan peraturan/persyaratan yang telah ditentukan, serta dapat menggalang
partisipasi masyarakat dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan, dengan ketentuan
mengacu pada Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002.
2. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya pembangunan gedung Mushollah serta
memberikan laporan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala.

Demikian berita dacara ini di buat agar dapat ddigunakan sebagaimana mestinya.

Trompoasri, 04 Juni 2014

Kepala SDN Trompoasri II

SUPARMAN, S.Pd
NIP. 19621019 198303 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

RENCANA USULAN KEGIATAN

1. Kegiatan : Pembangunan Gedung Mushollah

a. Pembuatan kerangka atap.
b. Pembuatan plafond.
c. Pengeramikan.
d. Pengecatan.
e. Pembuatan Kusen dan pintu
f. Tempat wudhu
2. Lokasi : Dusun Janganasem Desa Trompoasri Kecamatan Jabon.
3. Uraian Kegiatan :
a. Latar belakang : 1. Kegiatan belajar mengajar pendidikan agama islam kurang
maksimal.
b. Dampak :1. Dengan adanya pembangunan gedung mushollah, suasana
kegiatan belajar menjadi nyaman dan efektif
4. Volume : 1 (satu) unit gedung
5. Perkiraan Waktu : 3 bulan
6. Perkiraan Biaya : 130.000.000 (seratus tiga puluh juta Rupiah)
- Sumbangan dari Wali murid Rp.30.000.000
- Usulan biaya kepada PGN dengan rincian sbb :
a. Pembuatan kerangka atap Rp. 15.000.000
b. Pembuatan plafond Rp. 10.000.000
c. Pengkeramikan Rp. 20.000.000
d. Pengecatan Rp. 5.000.000
e. Pembuatan Kusen dan Pintu Rp. 30.000.000
f. Tempat wudhu Rp. 20.000.000
Jumlah Rp. 100.000.000

Trompoasri, 04 Juni 2014

Mengetahui
Kepala SDN Trompoasri II Ketua Pembangunan Mushollah
SDN Trompoasri II

SUPARMAN SUWARNO
NIP. 19621019 198303 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JEMIRAHAN No 93
Alamat : Jl Desa Jemirahan Kec Jabon Sidoarjo Telp 085855547900 KP.61276

PROFIL SEKOLAH
A. Identitas
1. Nama sekolah : SD Negeri Trompoasri II
2. Alamat : Dusun Janganasem
3. Desa : Trompoasri
4. Kecamatan : Jabon
5. Kabupaten : Sidoarjo
6. No.Tlpn Kep.Sekolah : 085 649 852 707
7. Status : Negeri
8. NSS : 101050208022
9. Tahun Pendirian : 1980
10. Status Tanah : Milik Sendiri
11. Luas tanah : 3.600 meter persegi.
12. Luas Bangunan : 966 meter persegi.

B. Data Jumlah Siswa

No Kelas L P Jumlah Keterangan
1 Kelas I 17 23 40
2 Kelas II 15 16 31
3 Kelas III 16 19 35
4 Kelas IV 24 20 44
5 Kelas V 16 18 34
6 Kelas VI 13 28 41
Jumlah 101 124 225

C. Data Personil Tahun Pelajaran 2013/2014

1. Kepala Sekolah : 1 Orang
2. Jumlah Guru Kelas : 7 Orang
3. Guru Pendidikan Agama Islam : 1 Orang
4. Guru Olah raga : 1 Orang
5. Guru Mulok : 2 Orang
6. Penjaga Sekolah : 1 Orang

D. Data Guru
No Nama
Tingkat
NIP Jabatan Keterangan
Pendidikan
Pangkat/Golongan
1 SUPARMAN, S.Pd
NIP. 19621019 198303 1 012 Kepala Sekolah S-1 PNS
Pembina / VI a
2 SRI ASTUTIK, S.Pd
NIP. 19621009 198303 1 005 Guru Kelas IV S-1 PNS
Pembina Tk I / VI b
3 H. MOH. TIADJI, S.Pd. I
NIP. 19540808 198201 1 005 Guru PAI S-1 PNS
Pembina / VI a
4 MOCHAMMAD FARCHAN, S.Pd
NIP. 19640506 199002 1 001 Guru Kelas V S-1 PNS
Penata Tk I / III d
5 MAKRIFAH, S.Pd
NIP. 19711218 199707 2 001 Guru Kelas 1 S-1 PNS
Penata / III c
6 MUKHAMAD IGHFIR, S.Pd
NIP. 19670125 200012 1 001 Guru Penjaskes S-1 PNS
Pengatur Tk I / II d
7 ELOK TRIKUNDARI, S.Pd
NIP. 19660702 200701 2 011 Guru Kelas VI S-1 PNS
Pengatur / II c
8 MOEKLIS
NIP. 19590903 198112 1 002 Penjaga Sekolah SMA PNS
Pengatur / II c
9 HERA DINDA MARIA, S.Pd Guru Kelas S-1 Sukwan
10 EFFIE SEKARNINGSIH, S.Pd Guru Kelas S-1 Sukwan
11 YESI PRIHASTY RIMA, S.Pd Guru Kelas S-1 Sukwan
12 ISNAINI, S.Pd Guru Kelas S-1 Sukwan
13 ENI PURWANTI, S.Pd Guru S-1 Sukwan

Kepala SDN Trompoasri II

SUPARMAN, S.Pd
NIP. 19621019 198303 1 012