FORMULIR A

Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :

Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi :
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl...................................s/d..............................................
Intra vena cateter sentral : tgl..................................s/d…….......................................
Kateter urine : tg...................................s/d...............................................
Ventilasi mekanik: tgl..................................s/d...............................................
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :

Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:

Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV

1
Formulir B
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter Tindakan

kelamin

Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Pemakaian alat
ETT CVL IVL UC
Tgl No Nama Kultur Antibiotika Ket

2
Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ................./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl Jlh ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

Ps

3
PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka operasi

-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi

_________________________________________________________________

Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)

Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

4
URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus

Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring

5
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan

Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)

Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator