PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK

LAPORAN REALISASI KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MASBAG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Oktober 2016 sebagai berikut:

NO URAIAN Jumlah Anggaran

Pendapatan
1 Saldo Bulan September Rp 1,545,888,666
2 Terima Dana Kapitasi Bulan Oktober 2016 Rp 193,056,000
3 Bunga Bank Rp 2,698,003
4 Tambahan Rp 402,000
Jumlah Rp 1,742,044,669
Belanja
1 5 2 2 01 01 ATK
2 5 2 2 01 06 BBM
3 5 2 2 01 08 O2
4 5 2 2 01 10 Media Promosi
5 5 2 2 01 11 BMHP
6 5 2 2 02 04 OBAT
7 5 2 2 02 05 REAGEN
8 5 2 2 02 06 PMT
9 5 2 2 03 06 INTERNET
10 5 2 2 03 12 NARASUMBER/MODER
11 5 2 2 03 15 TRANSPOT UKP
12 5 2 2 03 17 JASPEL
13 5 2 2 05 01 JASA SERVICE
14 5 2 2 05 02 SUKU CADANG
15 5 2 2 05 03 OLI
16 5 2 2 06 01 CETAK
17 5 2 2 06 02 FOTOCOPY
18 5 2 2 07 03 SEWA AULA
19 5 2 2 11 02 MAKMIN RAPAT
20 5 2 2 15 01 KONSELING P.MENULAR
21 5 2 2 20 03 REHAB RINGAN
22 5 2 3 26 03 LEMARI OBAT/KOTAK SARAN
23 5 2 3 27 02 KALKULATOR
24 5 2 3 27 05 MESIN ABSENSI/PAPAN INFO
25 5 2 3 28 01 KURSI KERJA/KURSI TUNGGU
26 5 2 3 28 04 AC SPLIT
27 5 2 3 28 06 GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG
28 5 2 3 29 02 KOMPUTER/LAPTOP
29 5 2 3 29 04 PRINTER
30 5 2 3 29 05 UPS
31 5 2 3 30 01 MEJA KERJA
 32 5 2 3 34 01 ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN
33 5 2 3 34 02 ALKES GIGI

Total Rp 1,742,044,669

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perun
oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
OMBOK TIMUR
AGIK

P PUSKESMAS MASBAGIK

6 sebagai berikut: Oktober 2016

Jumlah Realisasi Saldo/Selisih

Rp 4,900,500
Rp 150,000

Rp 379,500

Rp 1,560,000
Rp 115,898,400
Rp 20,000
Rp 205,000
Rp 220,000
Rp 2,647,000
Rp 1,270,000

Rp 900,000

Rp 12,534,545

Rp 3,250,000
Rp 9,900,000

Rp 5,412,273
Rp 4,804,770

Rp 6,654,885
 Rp 170,706,873 Rp 1,571,337,796

kan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung

ab atas kebenarannya.

Masbagik, 30 Oktober 2016

KEPALA FKTP PUSKESMAS MASBAGIK

Dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP.: 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1560000

1. NAMA FKTP :
2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR/ TANGGAL DPA/SKPD :
4. KEGIATAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterimadan belanja yang telah dibayar kep
bersumber dari dana Kapitasi JKN Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2016 d

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
Saldo Bulan September Rp 1,545,888,666 5 2 2 01 01
Terima Dana Kapitasi Bulan Oktober 2016 Rp 193,056,000 5 2 2 01 06
Bunga Bank Rp 2,698,003 5 2 2 01 08
Tambahan Rp 402,000 5 2 2 01 10
5 2 2 01 11
5 2 2 02 04
5 2 2 02 05
5 2 2 02 06
5 2 2 03 06
5 2 2 03 12
5 2 2 03 15
5 2 2 03 17
5 2 2 05 01
5 2 2 05 02
5 2 2 05 03
5 2 2 06 01
5 2 2 06 02
5 2 2 07 03
5 2 2 11 02
5 2 2 15 01
5 2 2 20 03
5 2 3 26 03
5 2 3 27 02
5 2 3 27 05
5 2 3 28 01
5 2 3 28 04
5 2 3 28 06
5 2 3 29 02
5 2 3 29 04
 5 2 3 29 05
5 2 3 30 01
5 2 3 34 01
5 2 3 34 02

Jumlah Pendapatan Rp 1,742,044,669 Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan ke
pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan
dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenernya.

UPATEN LOMBOK TIMUR
MAS MASBAGIK

ATAAN TANGGUNG JAWAB

1560000

MASBAGIK
P5203050101
Nomor 8 Tahun 2015
1.02.01.35.01

Dr. H. Tri Arif Sudakso

19690221 200012 1 002
Kepala Puskesmas

g telah diterimadan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
KTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut:

BELANJA
Kode Rekening Jumlah
ATK Rp 4,900,500
BBM Rp 150,000
O2 Rp -
Media Promosi Rp -
BMHP Rp -
OBAT Rp -
REAGEN Rp -
PMT Rp -
INTERNET Rp 379,500
NARASUMBER/MODER Rp -
TRANSPOT UKP Rp 1,560,000
JASPEL Rp 115,898,400
JASA SERVICE Rp 20,000
SUKU CADANG Rp 205,000
OLI Rp 220,000
CETAK Rp 2,647,000
FOTOCOPY Rp 1,270,000
SEWA AULA Rp -
MAKMIN RAPAT Rp -
KONSELING P.MENULAR Rp 900,000
REHAB RINGAN Rp -
LEMARI OBAT/KOTAK SARAN Rp 12,534,545
KALKULATOR Rp -
MESIN ABSENSI/PAPAN INFO Rp 3,250,000
KURSI KERJA/KURSI TUNGGU Rp 9,900,000
AC SPLIT Rp -
GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG Rp -
KOMPUTER/LAPTOP Rp 5,412,273
PRINTER Rp 4,804,770
 UPS Rp -
MEJA KERJA Rp 6,654,885
ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN Rp -
ALKES GIGI Rp -
Jumlah Belanja Rp 170,706,873

ng berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan

ab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat

Masbagik, 30 Oktober 2016

Kepala FKTP Puskesmas MASBAGIK

Dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP:. 19690221 200012 1 002
 SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATA
Tanggal : 30 Januari Nomor : 441.7/

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja d

1. Saldo Awal Rp 1,545,888,666

2. Pendapatan Rp 196,156,003
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 1,742,044,669

Untuk Bulan : Oktober Tahun Anggaran

Dasar Pengesahan : Urusan
Nomor 8 Tahun 2015 Kesehatan

Program 1.02.01.35 Program Upaya Keseatan Peror

Kegiatan 1.02.01.35.01 Penyediaan Jaminan Kesehatan
PENDAPATAN
Kode Rekening Jumlah Kod
Saldo Bulan September Rp 1,545,888,666 5 2 2 01 01
Terima Dana Kapitasi Bulan Oktober 2016 Rp 193,056,000 5 2 2 01 06
Bunga Bank Rp 2,698,003 5 2 2 01 08
Tambahan Rp 402,000 5 2 2 01 10
5 2 2 01 11
5 2 2 02 04
5 2 2 02 05
5 2 2 02 06
5 2 2 03 06
5 2 2 03 12
5 2 2 03 15
5 2 2 03 17
5 2 2 05 01
5 2 2 05 02
5 2 2 05 03
5 2 2 06 01
5 2 2 06 02
5 2 2 07 03
5 2 2 11 02
5 2 2 15 01
5 2 2 20 03
5 2 3 26 03
5 2 3 27 02
5 2 3 27 05
5 2 3 28 01
5 2 3 28 04
 5 2 3 28 06
5 2 3 29 02
5 2 3 29 04
5 2 3 29 05
5 2 3 30 01
5 2 3 34 01
5 2 3 34 02
Jumlah Pendapatan Rp 1,742,044,669 Jum
 EHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
ESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Nomor : 441.7/ / Jpkm-Dikes/I/2016

:
pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah:

: 2016
Organisasi : Nama FKTP
Dinas Kesehatan PUSKESMAS MASBAGIK

m Upaya Keseatan Perorangan

iaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
BELANJA
Kode Rekening Jumlah
ATK Rp 4,900,500
BBM Rp 150,000
O2 Rp -
Media Promosi Rp -
BMHP Rp -
OBAT Rp -
REAGEN Rp -
PMT Rp -
INTERNET Rp 379,500
NARASUMBER/MODER Rp -
TRANSPOT UKP Rp 1,560,000
JASPEL Rp 115,898,400
JASA SERVICE Rp 20,000
SUKU CADANG Rp 205,000
OLI Rp 220,000
CETAK Rp 2,647,000
FOTOCOPY Rp 1,270,000
SEWA AULA Rp -
MAKMIN RAPAT Rp -
KONSELING P.MENULAR Rp 900,000
REHAB RINGAN Rp -
LEMARI OBAT/KOTAK SARAN Rp 12,534,545
KALKULATOR Rp -
MESIN ABSENSI/PAPAN INFO Rp 3,250,000
KURSI KERJA/KURSI TUNGGU Rp 9,900,000
AC SPLIT Rp -
GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG Rp -
KOMPUTER/LAPTOP Rp 5,412,273
PRINTER Rp 4,804,770
UPS Rp -
MEJA KERJA Rp 6,654,885
ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN Rp -
ALKES GIGI Rp -
Jumlah Belanja Rp 170,706,873

Masbagik, 30 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI, M.Kes.

Nip. 19750823 200112 1 002