ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

I. Konsep Penyakit

1.1 Pengertian

Hiperbilirubin adalah suatu kondisi bayi baru lahir dengan kadar bilirubin serum
total lebih dari 10mg% pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus, yang
dikenal dengan ikterus neonatorum patologis. ( Hidayat, 2008 ).

Hiperbilirubin adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang

terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. ( Dwienda, 2014).

Hiperbilirubin merupakan ketidak adekuatan fungsi hati untuk mengkonjugasi

bilirubin. ( Sinclair. 2010).

1.2 Etiologi

Bayi yang baru lahir belum memiliki system cairan tubuh sendiri sehingga sangat
mudah kadar bilirubinnya naik pada usia 3 hingga 5 hari, karena belum bisa
menyusui pada ibunya sedangkan kadar bilirubin tersebut akan naik lagi pada usia
12 hari. Bayi yang memiliki jenis golongan darah yang berbeda dengan ibunya
juga memiliki resiko memiliki kadar bilirubin yang tinggi.

Kadar bilirubin yang tinggi merupakan kelanjutan dari ikterus neonatorum yang
disebabkan oleh :
a. Ikterus fisiologis

 Peningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar.

 Defek pengambilan bilirubin plasma.
 Defek konjugasi bilirubin.
 Ekskresi bilirubin menurun.

b. Ikterus patologis:

 Anemia hemolitik: isoimunisasi, defek eritrosit, penyakit hemolitik

bawaan, sekunder dari infeksi, dan mikroangiopati.
 Ekstravasasi darah: hematoma, ptekie, perdarahan paru, otak,
retroperitoneal dan sefalhematom.
 Polisitemia.
 Sirkulasi enterohepatik berlebihan: obstruksi usus, stenosis pilorus, ileus
mekonium, ileus paralitik, dan penyakit hirschprung.
 Berkurangnya uptake bilirubin oleh hepar: gangguan transportasi bilirubin,
obstruksi aliran empedu.

c. Peningkatan produksi bilirubin

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan

penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang
timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer
pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi
melampaui kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan peningkatan kadar
bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita
hemolitik berat, kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus
yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak
terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat di ekskresi dalam urin
dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun demikian terjadi peningkatan
 pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati
dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan
peningkatan ekskresi dalam feses dan urine. Urine dan feses berwarna lebih
gelap.

Beberapa penyebab peningkatan produksi bilirubin :

 Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat

ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan
ABO.
 Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahira
 Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic
yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis
 Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)
 Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3
(alfa), 20 (beta), diol (steroid), Galaktosemia
 Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek
meningkat misalnya pada BBLR
 Kelainan congenital.

d. Gangguan ambilan bilirubin

Ambilan bilirubun tak terkonjugasi terikat albumin oleh sel hati dilakukan
dengan memisahkan dan mengikatkan bilirubin terhadap protein penerima.
Hanya beberapa obat yang telah terbukti berpengaruh dalam ambilan bilirubin
oleh hati : asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita),
novobiosin, dan bebrapa zat warna kolesistografi. Hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat pencetus dihentikan.
e. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (<12,9 mg/100ml) yang timbul

antara hari kedua dan kelima setelah lahir disebut sebagai ikterus fisiologis
neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh imaturitas enzim
glukoronil transferase. Aktivitas glukoronil transferasebiasanya meningkat
beberapa hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan
menghilang.

Apabila bilirubin tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 20 mg/dl,
terjadi suatu keadaan yang disebut kernikterus. Keadaan ini dapat timbul bila
suatu proses hemolitik (seperti eritroblastosis fetalis) terjadi pada bayi baru
lahir dengan defesiensi glukoronin transferase normal. Kernikterus (atau
bilirubin ensefalopati) timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi
pada daerah ganglia basalis yang banyak mengandung lemak. Bila keadaan ini
tidak diobati maka terjadi kematian atau kerusakan neurologis yang berat.
Tindakan pengobatan terbaru pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi adalah dengan foto terapi. Foto terapi adalah pemajanan sinar
biru atau sinar fluoresen (panjang gelombang 430-470 nm) pada kulit bayi.
Penyinaran ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin (foto-isomerisasi)
menjadi isomer terpolarisasi yang larut dalam air, isomer ini diekskresikan
dengan cepat kedalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu.

f. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional

maupun obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia
terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi
dalam urine dan menimbulkan bilirubinuria serta urine yang gelap.
Urobilinogen feses dan urobilinogen urine sering menurun sehingga feses
terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-
 bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase
alkali, AST, kolesterol, dan garam empedu dalam serum. Kadar garam
empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
Ikterus akibat hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning
dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna
berkisar dari oranye–kuning muda atau tua sampai kuning–hijau muda atau
tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan ini merupakan bukti
adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain ikterus obstruktif.

g. Gangguan transportasi

Akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau

karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

h. Gangguan fungsi hati

Yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat

langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmosis,
syphilis, hepatitis neonates.

i. Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Misalnya pada ileus obstruktif.

1.3 Klasifikasi

Menurut Dwienda, 2014 Klasifikasi menjadi dua yaitu :

a. Ikterus fisiologis

Adalah timbul pada hari kedua dan ketiga & hilang pada 10 hari pertama, tidak
mempunyai kadar patologis, kadarnya bilirubin indirek sesudah 2x24 jam tidak
 melewati 15 mg% ( cukup bulan) 10 mg% ( kurang bulan), kec. Peningkatan
kadar bilirubin tak melebihi 5 mg% per hari, dan tidak menyebabkan morbiditas
pada bayi.

b. Ikterus Patologis

Adalah timbul pada hari pertama dan hari keempat dan tidak hilang pada 10 hari
pertama, ikterus yang mempunyai dasar patologis bilirubin mencapai nilai
hiperbilirubinemia > 12,5 mg% ( cukup bulan ) & > 10 mg% ( kurang bulan ),
peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.

1.4 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang jelas pada bayi yang menderita hiperbilirubin adalah :
a) Tampak ikterus pada sclera, kuku atau kulit dan membrane mukosa.
b) Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit
hemolitik pada paru bayi baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau
infeksi.
c) Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau hari ke 3, dan mencapai puncak
pada hari ke 3 sampai hari ke 4 dan menurun pada hari ke 5 sampai hari ke 7
yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
d) Muntah, anoksia, warna urin gelap dan warna tinja pucat seperti dempul.
e) Perut membuncit dan membesar pada hati.
f) Letargi (lemas), kejang, tidak mau menghisap.
1.5 Pathway dan Patofisiologis
Pathway menurut Sinclair, 2010

Bayi baru lahir

Hb didalam darah
Sel darah merah dipecah

Di limpa di hati

Terkonjugasi bilirubin tidak terkonjugasi bilirubin

Bilirubin larut air bilirubin larut lemak

Terkonjugasi (direct) (indirect)

Dieksresi dalam bilirubin yang berlebihan disimpan

Kandung empedu didalam darah, kulit, sklera

Bilirubin dipecah dihati ikterik ikterik meningkat di otak

Disimpan usus halus & letargi

Peningkatan
Direduksi oleh bakteri bilirubin

Urobilinogen dieksresikan Nutrisi diarbsorbsi usus terus menerus

kedalam tinja
Hipertermi
kern ikterus

Gangguan kejang suplai O2 tidak adekuat

pertukaran gas

Pola nafas tidak efektif

Patofisiologis

menurut Sinclair, 2010 patofisiologis hiperbilirubin yaitu Janin pada saat kelahiranya Hb
janin lebih tinggi dari pada yang diperlukan pada neonatus yang mengoksigenasi darah
di dalam parunya sendiri. Sel-sel darah merah yang tidak lagi diperlukan ketika bayi
mulai bernapas di pecah dalam limpa pada bayi baru lahir. Hati,yang kemampuanya
sementara terbatas untuk mengkonjugasi bilirubin, kadang-kadang tidak mampu
menjernihkan bililirubin secara adekuat. Akibatnya terjadi hiperbilirubinemia yang
disebut ikterus fisiologis dan ikterus neonatorum.

Bilirubin yang larut air terkojugasi (direct) diekskresi di dalam kandung empedu.
Bilirubin yang terkonjugasi dipecah di dalam hati dan disimpan didalam usus halus.
Bilirubin yang masuk ke dalam usus halus direduksi oleh bakteria di dalam usus kecil
menjadi urobilinogen. Dimana urobilinogen diekskresikan ke dalam tinja. Bilirubin yang
terkonjugasi tidak dapat masuk ke dalam lumen usus halus sehingga tetep berada di
dalam usus, kemudian didekonjugasi dan diresorpsi ke dalam aliran darah.

Bilirubin yang tidak terkonjugasi (indirect) suatu zat larut lemak,memiliki afinitas untuk
jaringan ektravascular, di dalam jarangan ini bilirubin di simpan, dan jika ada kelebihan
bilirubin ada di dalam darah. Bilirubin yang disimpan di dalam kulit atau skelera
menyebabkan ikterus. Jika kadar bilirubin yang disimpan dalam otak cukup tinggi akan
menyebabkan letargi, ikterus menjadi patologis

Dari akibat letargi menyebabkan bilirubin direabsorsi dari usus. Jika dengan demikian
mulai terjadi siklus yang terus menerus yang mengakibatkan kern ikterrus, yaitu sindrom
neurologis yang disebabkan oleh penyimpanan bilirubin yang tak terkonjugasi di dalam
sel-sel di dalam otak neonatus. Kondisi ini biasanya terjadi jika kadar bilirubin serum
>25 mg/dl. Tanda dan gejalanya meliputi letargi, menyusu sedikit, tidak ada reflek moro,
punggung kaku membentuk busur, fontanel menonjol, tangisan bayi melengking, dan
kejang. Tujuh puluh lima persen bayi yang mengalami kernicterus meninggal: 80% bayi
yang bertahan mengalami kerusakan otak yang berat.
1.6 Komplikasi

Komplikasi dari hiperbilirubin adalah

a. Bilirubin enchepalopathy (komplikasi serius).

b. Kernikterus ; kerusakan neorologis, cerebral palsy, retardasi mental,
heperaktif, bicara lambat, tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang
melengking.

1.7 Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium (pemeriksaan darah)

a) Pemeriksaan bilirubin serum. Pada bayi premature kadar bilirubin
lebih dari 14 mg/dl dan bayi cukup bulan kadar bilirubin 10 mg/dl
merupakan keadaan yang tidak fisiologis.
b) Hb, HCT, Hitung darah lengkap.
c) USG, untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu.
d) Radioisotope Scan, dapat membantu membedakan hepatitis dan
atresia billiari.

1.8 Penatalaksaan Medik

Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan hiperbilirubin menurut Hidayat

(2008) adalah sebagai berikut :

1) Apabila terjadi resiko tinggi cedera karena dampak peningkatan kadar bilirubin,
maka intervensi yang dapat dilakukan adalah
- mengakaji, mengawasi dampak perubahan kadar bilirubin, seperti
adanya jaundice, konsentrasi urine, letargi, kesulitan makan reflek
moro, adanya tremor, iritabilitas, memantau hemoglobin dan
hematokrit, serta pencatatan penurunan.
2) Fototerapi dengan mengatur waktu sesuai dengan prosedur
Merupakan tindakan dengan memberikan tarap melalui sinar yang
menggunakan lampu. Lampu yang digunakan sebaiknya tidak lebih dari
500 jam untuk menghindari turunnya energy yang dihasilkan oleh lampu.
Cara melakukan fototerapi adalah sebagai berikut :
- Pakain bayi di buka agar seluruh bagian tubuh bayi kena sinar.
- Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang memantulkan
cahaya.
- Jarak bayi dengan lampu kurang lebih 40 cm.
- Posisi bayi sebaiknya di ubah setiap 6 jam sekali.
- Lakukan pengukuran suhu setiap 4-6 jam.
- Periksa kadar bilirubin 8 jam atau sekurang – kurangnya sekali dalam
24 jam.
- Lakukan pemeriksaan hemoglobin secara berkala terutama pada pasien
yang mengalami hemolisis.
- Lakukan observasi dan catat lamanya terapi sinar.
- Berikan atau sediakan lampu masing-masing 20 watt sebanyak 8-10
buah yang disusun secara pararel.
- Berikan air susu ibu yang cukup. Pada saat memberikan ASI,bayi di
keluarkan dari tempat terapi dan dipangku (posisi menyusui) penutup
mata di buka, serta di observasi ada tidaknya iritasi.

3) Tranfusi tukar
- Didalam tranfusi tukar mempertimbangkan resiko cedera karena efek
dari tranfusi tukar. Intervensi yang dilakukan adalah memantau kadar
bilirubin, hemoglobin, hematokrit, sebelum dan sesudah transfuse
tukar tiap 4-6 jam selama 24 jam pasca transfuse tukar.
- Dan juga memantau tanda-tanda vital, mempertahankan system
kardiovaskular dan pernapasan, mengaji kulit pada abdomen,
ketegangan, muntah dan sianosis,mempertahankan kalori, kebutuhan
cairan sampai dengan transfusi tukar.
 - serta melakukan kolaborasi dalam pemberian obat untuk
meningkatkan transportasi dan konjugasi, seperti pemberian albumin
atau plasma dengan dosis 15-20 ml/kgBB. Albumin biasanya
diberikan sebelum transfuse tukar karena albumin dapat mempercepat
keluarnya bilirubin dari ekstravaskular ke vascular, sehingga bilirubin
yang diikat lebih mudah keluar dengan transfusi tukar.

Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
1. Anamnesa
Nama bayi, Nama orang tua bayi, Alamat, Jenis Kelamin, MRS, No. MRS,
Diagnosa Medis, penanggung jawab. Identitas : Umur bayi untuk menentukan
jenis ikterik.

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik, penggunaan obat-obatan yang
meningktakan ikterus, ex : salsilat sulkaturosic oxitosin yang dapat
mempercepat proses konjugasi sebelum ibu partus.

b. Riwayat Persalinan
a. Lahir prematur / kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoxin dan
aspixin
b. Ketuban pecah dini, kesukaran kelahiran dengan manipulasi berlebihan
merupakan predisposisi terjadinya infeksi
c. Pemberian obat anestesi, analgesik yang berlebihan akan mengakibatkan
gangguan nafas (hypoksia) , acidosis yang akan menghambat konjugasi
bilirubin.
d. Bayi dengan apgar score rendah memungkinkan terjadinya (hypoksia) ,
acidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin.
 e. Kelahiran Prematur berhubungan juga dengan prematuritas organ tubuh
(hepar).

c. Riwayat Post Natal

Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak
kuning.

d. Riwayat kesehatan orang tua/keluarga

Ibu dengan rhesus ( - ) atau golongan darah O dan anak yang mengalami
neonatal ikterus yang dini, kemungkinan adanya erytrolastosisfetalis
(Rh,ABO, incompatibilitas lain golongan darah). Ada sudara yang menderita
penyakit hemolitik bawaan atau ikterus, kemungkinan suspec spherochytosis
herediter kelainan enzim darah merah. Minum air susu ibu , ikterus
kemungkinan kaena pengaruh pregnanediol

e. Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahaman ortu bayi yang ikterus

3. Kebutuhan Sehari – hari

a. Nutrisi : Pada umumnya bayi malas minum (reflek menghisap dan menelan
lemah) sehingga BB bayi mengalami penurunan.
b. Eliminasi : Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna
gelap dan tinja berwarna pucat
c. Istirahat : bayi tampak cengeng dan mudah terbangun
d. Aktifitas : bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus
dan mudah terusik.
e. Personal hygiene : Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama
ibu
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB,TB), tampak lemah, pucat dan ikterus
dan aktivitas menurun . Bisa dijumpai ikterus pada mata (sclera) dan selaput /
mukosa pada mulut. Dapat juga diidentifikasi ikterus dengan melakukan
tekanan langsung pada daerah menonjol untuk bayi dengan kulit bersih
(kuning). Dapat juga dijumpai cianosis pada bayi yang hypoksia .
b. Kepala : Bentuk normal / terdapat caput succedaneum
c. Mata : Sclera ikterik / berwarna kuning
d. Hidung : Simetris, lender, lubang hidung dbn
e. Telinga : Simetris
f. Mulut : Mucosa kering / berlendir
g. Leher : Warna kuning
h. Dada : Selain akan ditemukan tanda ikterus juga dapat ditemukan tanda
peningkatan frekuensi nafas (tachypnoe / bradipnoe)
i. Status kardiologi menunjukkan adanya tachicardia, kususnya ikterus yang
disebabkan oleh adanya infeksi
j. Perut : Peningkatan dan penurunan bising usus /peristaltic perlu
dicermati. Hal ini berhubungan dengan indikasi penatalaksanaan photo terapi.
Gangguan Peristaltik tidak diindikasikan photo terapi. Perut membuncit,
muntah , mencret merupakan akibat gangguan metabolisme bilirubun
enterohepatik
k. Splenomegali dan hepatomegali dapat dihubungkan dengan Sepsis bacterial,
tixoplasmosis, rubella
l. Urogenital : Urine kuning dan pekat, adanya faeces yang pucat / acholis /
seperti dempul atau kapur merupakan akibat dari gangguan / atresia saluran
empedu
m. Ekstremitas : Menunjukkan tonus otot yang lemah
n. Kulit : Tanda dehidrasi titunjukkan dengan turgor tang jelek. Elastisitas
menurun, perdarahan baah kulit ditunjukkan dengan ptechia, echimosis.
 o. Pemeriksaan Neurologis: adanya kejang, epistotonus, lethargy dan lain- lain
menunjukkan adanya tanda-tanda kern - ikterus

I. Diagnosa Keperawatan
a. Hiperbilirubinemia berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat
b. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan
bilirubin
c.
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake
cairan
e. Gangguan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek fototerapi
f. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan reflek hisap lemah
g. Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan radiasi
h. Kurang pengetahuan orang tua tentang hiperbilirubin berhubungan dengan
kurang informasi, keterbatasan kegnisi, tak familier dan sumber informasi.

1.9 Diagnosa dan Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC ) Intervensi ( NIC )

Hiperbilirubinemia NOC : NIC :

1.  Respon adaptasi Bantuan pemberian ASI

 Definisi:
terhadap lingkungan menyiapkan ibu baru
Kulit dan membrane
ekstrauterin oleh bayi untuk menyusui bayinya
mukosa neonatus berwarna
baru lahir yang matur
kuning-jingga yang terjadi
secara psikologis Fototerapi neonatus
dalam 24 jamkehidupan
selama 28 hari menggunakan terapi
sebagai akibat bilirubin
pertama. cahaya untuk mengurangi
tak-terkonjugasi ada di
kadar bilirubin pada bayi
dalam sirkulasi.
 Tingkatkan baru lahir
pemahaman orang tua
 Batasan karakteristik
terhadap tindakan
  Abnormalitas profil darah yang diperlukan.
(misal, hemolysis; bilirubin
serum total <2 mg/dL,
bilirubin serum total dalam Kriteria hasil :
rentang risiko tinggi  Bayi tidak mengalami
menurut usia pada ikterik neonatus (kadar
nomogram spesifik waktu) bilirubin normal)
 Memar kulit abnormal  Orang tua memahami
 Membrane mukosa kuning tentang terapi pada
 Kulit kuning-jingga bayi
 Sclera kuning  Warna kulit nomal
(tidak kuning)
Faktor-faktor yang  Reflek menghisap baik
berhubungan : Berat badan normal
 Penurunan berat badan
abnormal (>7%-8%
pada bayi baru lahir
yang menyusu, 15%
pada bayi cukup bulan)
 Pola makan tidak
ditetapkan dengan baik
 Bayi mengalami
kesulitan dalam transisi
ke kehidupan
ekstrauterin
 Usia neonatus 1-7 hari
 Feses (meconium)
terlambat keluar
2 Nutrisi, ketidakseimbangan NOC NIC
kurang dari kebutuhan tubuh  Keinginan untuk
Bantuan pemberian ASI
 makan ketika dalam Mempersiapkan ibu baru
 Definisi : keadaan sakit atau untuk menyusui bayinya
Asupan nutrisi tidak sengan mejalanin
Managemen cairan
mencukupi untuk memenuhi pengobatan
Meningkatkan
kebutuhan metabolic  Tingkat makanan
keseimbangan cairan dan
(melalui konsumsi
mencegah komplikasi
 Batasan karakteristik atau pemberian makan
akibat dari kadar cairan
Subjektif : melalui selang
yang tidak normal atau
 Indigesti  Asupan zat gizi untuk
diluar harapan.
 Persepsi memenuhi kebutuhan
ketidakmampuan untuk metabolic
Manageman cairan/
mencerna makanan elektrolit
 Kurangnya makanan Kriteria hasil
Mengatur dan mencegah
Memperlihatkan Status
komplikasi dari gangguan
Objektif : Nutrisi dalam rentang
kadar cairan dan elektrolit.
 Kelemahan otot yang normal, yang dibuktikan
berfungsi untuk oleh indicator sebagai
menelan berikut :
 Membrane mukosa - Asupan gizi
pucat - Asupan makanan
 Kekurangan makanan - Asupan cairan
 Tonus otot buruk - Energi
 Bising usus hiperaktif
 Kurang informasi,
informasi yang salah
 Kurangnya minat
terhadap makanan
 Menolak untuk makan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
  Kesulitan untuk
menelan
 Refleks menghisap
pada bayi tidak adekuat
 Kebutuhan metabolic
tinggi

3 Hipertermi NOC : NIC :

 Definisi :  Keseimbangan antara Terapi demam

produksi panas, Menangani pasien yang
Peningkatan suhu tubuh diatas peningkatan panas, mengalami hiperpireksia
dan kelangan panas akibat faktor selain
rentang normal.  Bayi baru lahir, lingkungan.
keseimbangan antara
produksi panas, Perawatan bayi baru
peningkatan panas, lahir
 Batasan karakteristik dan kelangan panas Melakukan
selama 28 haripenatalaksanaan neonatus
pertama kehidupan selama transisidari ke
Objektif : kehidipan luar Rahim dan
Kriteria hasil periode stabilisasi
 Pasien akan selanjuynya
 Kulit merah mengatakan
 Suhu tubuh meningkat termoregulasi, yang Pemantauan bayi baru
dibuktikan oleh lahir
di atas rentang normal indicator gangguan Mengukur dan
 Kejang atau konvulsi sebagai berikut : menginterpretasi status
- Peningkatan fisiologis bayi baru lahir
 Kulit teraba hangat suhu tubuh dalam 24 jam pertama
- Hipertermia setelah pelahiran.
 Takikardi
- Dehidrasi
 Takipnea - Mengantuk Regulasi suhu
 Pasien akan Mencapai atau
mengatakan mempertahankan suhu
Faktor-faktor yang termoregulasi,yang tubuh dalam rentang
yang dibuktikan oleh normal.
behubungan : indicator sebagai
 Dehidrasi berikut : Pemantauan tanda-tanda
- Berkeringat vital
 Penyakit atau trauma saat panas Mengumpulkan dan
 Peningkatan laju - Denyut nadi menganalisis data
radialis kardiovaskuler, dan suhu
 metabolisme - Frekuensi tubuh untuk menentukan
pernafasan serta mencegah
komplikasi.

4 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Definisi :  Tingkat keparahan Manajemen jalan napas

Inspirasi dan atau ekspirasi respons hipersensitif Memfasilitasi kepatenan
yang tidak memberi ventilasi sistemik terhadap jalan napas
yang adekuat antigen tertentu dari
lingkungan (eksogen) Pengisapan jalan napas
 Batasan karakteristi  Jalur napas Mengeluarkan secret jalan
trakeabronkial bersih napas dengan cara
Subjektif : dan terbuka untuk memasukan kateter
Dispnea pertukaran gas pengisap ke dalam jalan
 Pergerakan udara ke napas oral atau trakea
Objektif : dalam dan ke luar pasien
 Bradipnea paru
 Penurunan tekanan  Tingkat suhu, nadi, Pemantauan pernapasan
inspirasi-ekspirasi pernapasan dan Mengumpulkan dan
 Penurunan ventilasi tekanan darah dalam menganalisis data pasien
semenit rentang normal untuk memastikan
 Penurunan kapasitas kepatenan jalan napas dan
vital Kriteria hasil pertukaran gas yang
 Perubahan dalam  Menunjukan pola adekuat
kedalaman bernapas pernapasan efektif
(bayi 6-8 mL/kg) oleh status Bantuan ventilasi
 Napas cuping hidung pernapasan yang Meningkatkan pola
tidak terganggu: pernapasan spontan yang
 Fase ekspirasi
kepatenan jalan optimal shingga
memanjang
napas, dan tidak ada memaksimalkan
 Takipnea
penyimpangan tanda- pertukaran oksigen dan
 Kecepatan pernapasan
tanda vital dalam karbondioksida dalam paru
(bayi: <25 atau >60 )
rentang normal
 Menunjukan status Pemantauan tanda-tanda
Faktor-faktor yang
pernapasan tidak vital
berhubungan :
terganggu yang Mengumpulkan dan
 Kelelahan menganalisis data
dibuktikan oleh
 Hiperventilasi indicator sebagai kardiovaskular,
 Sindrom berikut : pernapasan, dan suhu
hiperventilasi - kedalaman tubuh pasien untuk
 Kerusakan neurologis inspirasi dan menentukan dan mencegah
 Imaturitas neorologis kemudahan komplikasi
 Nyeri bernapas
 Kelelahan otot-otot Ekspansi dada
pernapasan simetris
  menunjukan tidak
adanya gangguan
status pernapasan
yang dibuktikan oleh
indicator sebagai
berikut :
- Penggunaan otot
aksesoris, suara
napas tambahan,
ortopnea
5 Gangguan integritas jaringan NOC : NIC :

 Definisi  Respon alergi Perlindungan infeksi

Kerusakan pada membrane Keparahan respon Mencegah dan mendeteksi
mukosa, jaringan kornea, imum hipersensitif dini infeksi pada pasien
integument atau subkutan setempat terhadap beresiko
antigen lingkungan
Subjektif : (oksigen) tertentu. Pemeliharaan kesehatan
- mulut
 Integritas Memelihara dan
Objektif : jaringan menungkatkan higien oral
 Perubahan sirkulasi Kulit dan dan kesehatan gigi pada
 Faktor nutrisi membrane mukosa pasien yang beresiko
 Kekurangan atau : keutuhan struktur mengalami lesi mulutatau
kelebihan cairan dan fungsi gigi
 radiasi fisiologis normal
kulit dan Perawatan kulit : terapi
Faktor-faktor yang membrane topical
berhubungan : mukosa. Mengoleskan zat topical
untuk meningkatkan
 Kekurangan atau Kriteria hasil integritas kulit dan
kelebihan cairan Integritas jaringan : kulit meminimalkan kerusakan
 Radiasi dan membaran mukosa, kulit
yang dibuktikan oleh
indicator berikut : Surveilans kulit
 Keutuhan kulit Mengumpulkan dan
 Tekstur dan menganalisis data pasien
kekebalan jaringan untuk mempertahankan
 Perpusi jaringan integritas kulit dan
membrane mukosa

6 Kekurangan volume cairan NOC : NIC :

 Definisi  Keseimbangan air Manajemen cairan

Penurunan cairan dalam kompartemen Meningkatkan
intravascular, interstisial intrasel dan ekstrasel keseimbangan cairan dan
 atau intrasel. Diagnosis ini tubuh mencegah kompilkasi
merujuk pada dehidrasi  Jumlah air dalam akibat kadar cairan yang
yang merupakan kompartemen intrasel abnormal atau diluar
kehilangan cairan saja dan ekstrasel tubuh harapan
tanpa perubahan kadar yang adekuat
natrium  Jumlah makanan dan
cairan yang masuk ke Pemantauan cairan
Subjektif : dalam tubuh selama Mengumpulkan dan
Haus periode 24 jam menganalisis data pasien
untuk mengatur
Objektif : Kriteria Hasil keseimbangan cairan
 Kulit dan membrane  Kekurangan volume
mukosa kering cairan akan teratasi, Terapi intravena (IV)
 Hematokrit meningkat dibuktikan oleh Memberikan dan
 Suhu tubuh meningkat keseimbangan cairan, memantau cairan dan obat
 Peningkatan frekuensi hidrasi yang adekuat intravena
nadi dan status nutrisi :
makanan dan cairan
Faktor-faktor yang yang adekuat
berhubungan :  Keseimbangan cairan
 akan dicapai,
dibuktikan oleh
indicator gangguan
berikut :
- Tekanan darah
- Denyut nadi
- Nadi perifer
- Elektrolit serum’
- Berat badan
stabil

7 Ketidak efektifan pemberian NOC : NIC :

ASI
 Perlekatan bayi yang Bantuan pemberian ASI
 Definisi : sesuai pada proses Menyiapkan seorang ibu
Ketidakpuasan atau mengisap dari baru untuk menyusui
kesulitan ibu, bayi, atau payudara ibu untuk bayinya
anak dalam proses memperoleh nutrisi
pemberian ASI selama 3 minggu Konseling laktasi
pertama pemberian Menggunakan proses
Subjektif : ASI bantuan interaktif untuk
 Persepsi suplai ASI yang  Keberlangsungan membantu
tidak adekuat pemberian ASI untuk mempertahankan
 Ketidakpuasan proses menyediakan nutrisi keberhasilan menyusui
menyusui bagi bayi atau balta
 Diskontunitas Supresi laktasi
 Objektif : progresif pemberian Memfasilitasi penghentian
 Ketidakadekuatan suplai ASI produksi ASI dan
ASI  Tingkat pemahaman meminimalkan kongesti
 Menggeliat dan menangis yang ditunjukan payudara setelah
dipayudara ibu mengenai laktasi dan melahirkan
 Rewel dan menangis dalam pemberian makan bayi
waktu satu jam setelah melalui proses
menyusui pemberian ASI
 Ketidakmampuan bayi
untuk menempel pada Kriteria Hasil
payudara ibu dengan benar  Ibu dan bayi akan
 Pengosongan masing- mengalami
masing payudara setiap kali keefektifanpemberian
menyusui tidak sempurna ASI yang ditunjukan
 Kesempatan untuk oleh pengetahuan :
menghisap pada payudara - Pemberian ASI
yang tidak mencukupi - Kemantapan
 Bayi tidak mengalami pemberian ASI
peningkatan berat badan - Pemeliharaan
pemberian ASI
 Tidak tampak tanda
- Penyapihan
pelepasan okitosin
pemberian ASI
 Mengisap pada payudara
yang tidak kontinu

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Kurang pengetahuan
 Kelainan pada bayi
 Bayi mendapatkan
makanan tambahan
menggunakan putig
buatan
 Dekontinuitas
pemberian ASI
 Kecemasan atau sikap
ibu yang ambivalen
 Kelainan pada payudara
ibu
 Refleks mengisap bayi
buruk
 Prematuritas
 Riwayata kegagalan
menyusui

8 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

 Definisi Tingkat pemahaman yang Bantuan pemberian ASI
Tidak ada kurang informasi ditunjukan tentang : Menyiapkan ibu baru
kognitif tentang topic  Pemberian ASI untuk menyusui bayinya
tertentu  Perawatan bayi
premature Kepuasan klien :
Subjektif :  Prosedur terapi penyuluhan
Mengungkapkan masalah  Managejemen Tingkat persepsi positif
berat badan terhadap instruksi yang
Objektif : diberikan oleh staf
 Tidak mengikuti instruksi Kriteria hasil keperawatan untuk
yang diberikan secara Memperlihatkan meningkatkan
akurat pengetahuan : diet, yang pengetahuan, pemahaman,
 Perfoma uji tidak akurat dibuktikan oleh indicator dan partisipasi dalam
 Perilaku yang tidak sesuai sebagai berikut : perawatan
atau terlalu berlebihan  Deskripsi diet
(misal : histeris, apatis) yang dianjurkan Pencegahan jatuh
 Deskripsi rasional Mempraktikan tindakan
Faktor-faktor yang behubungan untuk diet pencegahan khusus
:  Deskripsi bahan bersama pasien yang
 Keterbatasan kognitif makanan yang beresiko terhadap cedera
 Kesalahan dalam dianjurkan dalam akibat jatuh
memahami informasi diet
yang ada  Mengidentifikasi Edukasi kesehatan
 Kurang pajanan kebutuhan Mengembangkan dan
terhadap memberikan bimbingan
 Kurang familier dengan
informasi dan pengalaman belajar
sumber-sumber
tambahan tentang untuk memfasilitasi
informasi
program terapi adaptasi secara sadar
perilaku yang kondusif
untuk kesehatan individu,
kelurga, kelompok, atau
komunitas

Skrining kesehatan
Mendeteksi resiko
kesehatan atau masalah
melalui riwayat,
pemeriksaan, dan prodi