FORM PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN FORM PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN

Dengan ini telah diberikan penjelasan mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan Dengan ini telah diberikan penjelasan mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan
terhadap pasien : terhadap pasien :

Nama : Nama :

No. RM : No. RM :

Tgl. Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur :

Alasan penyebab penundaan : (beri tanda ceklis salah satu) Alasan penyebab penundaan : (beri tanda ceklis salah satu)

Kondisi Pasien : Kondisi Pasien :

Dokter berhalangan : Dokter berhalangan :
Kerusakan alat : Kerusakan alat :
Masalah administrasi : Masalah administrasi :
Lain-lain ………………………. Lain-lain ……………………….
Alternatif terhadap penundaan atau pengobatan : Alternatif terhadap penundaan atau pengobatan :

Cikampek,………………………….. Cikampek,…………………………..
Saksi Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan Saksi Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan
Dokter/ Perawat Dokter/ Perawat

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

Pasien/Keluarga Pasien/Keluarga