SURAT PERMO H O NAN

Hal : P er m oh on an p e ru b ah an da ta k e an ggo taan o xx yw el l

Kepada Yth,
Direktur PT. Hanita Artha Nusantara
JL. Cendana Raya GJ 6 Solobaru 57552

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

Nama : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
No KTP/ SIM : -------------------------------------------------------
ID Member Oxxywell : -------------------------------------------------------
PIN Member : -------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : -----------------------------------------------------------
No Hape/ Telp : -------------------------------------------------------
Bersama ini kami sebagai pemilik ID Member Oxxywell tersebut diatas mengajukan
permohonan untuk dilakukan update/ perubahan data kepemilikan ID Member
dengan data yang kami kirimkan sbb:

Nama : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
No KTP/ SIM : -------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : -----------------------------------------------------------
Data Bank : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
No. Rekening : -------------------------------------------------------
Rekening Atas Nama : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
No Hape/ Telp : -------------------------------------------------------

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan banyak
terimakasih.
______________, __-__-____
Pemohon,

materai

6000,-

_________________________
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

Nama : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
No KTP/ SIM : -------------------------------------------------------
ID Member Oxxywell : -------------------------------------------------------
PIN Member : -------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
Memberikan kuasa kepada PT. Hanita Artha Nusantara, dengan alamat JL. Cendana
Raya GJ 6 Solobaru 57552 untuk melakukan update/ perubahan data kepemilikan
ID Member tersebut diatas (________________________).

Demikian surat kuasa ini dibuat, seluruh tanggung jawab atas segala resiko yang
terjadi dikemudian hari ditanggung pemberi kuasa.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

______________, __-__-____
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

materai

6000,-

PT. Hanita Artha Nusantara _________________________