1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)
1. Tenaga Honorer a. Kategori I b. Kategori II 2. Pegawai Tidak Tetap 3. Pegawai Tetap Non-PNS 4. Tenaga Kontrak 2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : SESUAI SK PERTAMA 3 Instansi Pemerintah : SESUAI SK TERAKHIR (T4 BEKERJA SAAT INI) Provinsi/Kota/Kabupaten : KALBAR/SINTANG 4 N a m a (tanpa gelar) : : 5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : 7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : Jenis Kelamin : 8 Alamat Tempat Tinggal : : 9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : TINGKAT PENDIDIKAN (BUKAN NAMA LEMBAGA)
Tahun Lulus : SESUAI IJAZAH
b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat : JIKA SLAMA BEKERJA MLANJUTKAN ini PENDDKAN/PENDIDIKAN TERAKHIR Tahun Lulus : SESUAI IJAZAH TERAKHIR 10 a. Jenis jabatan tenaga : SESUAI SK TERAKHIR b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai) 1. Bidang Kependidikan 2. Bidang Kesehatan 3. Bidang Teknis/Administrasi 4. Bidang Penyuluh 11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : SESUAI KAN DENGAN BIDANG PEKERJAAN 12 Unit Kerja Tempat Tugas : SESUAIKAN SK TERAKHIR Provinsi/Kota/Kabupaten : 13 Pejabat yang mengangkat : SESUAIKAN ISI SK PERTAMA (JABATAN YANG MENGANGKAT) 14 Nama Pejabat yang mengangkat : NAMA YANG MENANDATANGI SK PERTAMA 15 SK/TMT : tgl bln thn a. Tanggal SK Pertama : b. Tanggal SK Terakhir : c. Jumlah SK yang diterima : JUMLAH SK PENGANGKATAN, BUKAN PENEMPATAN d. Sifat SK (lingkar salah 1) : 1 Individual 2 Kolektif e. Jenis SK (lingkar salah 1) : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN : 4 SKPD 5 UKPD 6 ……………………………… tgl bln Thn f. Tanggal TMT Pertama : SK PERTAMA g. Tanggal TMT Terakhir : SK TERAKHIR 16 Lama bekerja : a. Sampai dengan saat ini : Tahun Bulan b. Terputus-putus : Tahun Bulan 17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor -> BERDASARKAN SK TERAKHIR. 1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD 4. Lainnya…………………………………………………………………………………………………….......... Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya. SINTANG, 21 MARET 2017 Tanda tangan :