Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAMBIR BARU
KECAMATAN KOTA KISARAN TIMUR
Jl. Dr. F. L. Tobing No.32 Kisaran,21223, Telp. 0623 357198
Email: Puskesmasgambirbaru@yahoo.co.id
Hari/Tanggal :
Acara :

NO. NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN


1
2
3

4
5

6
7
8

9
10

11
12
13

14
15

16
17
18

19
20

21
22
23

24
25

26
27
28

29

30

Kisaran, ……………………………………
Mengetahui :
Lurah …………………………….. Kepala Puskesmas

…………………………………… Dr. Riana Minerva Sibarani


NIP : NIP: 196106131990032002
TANDA TANGAN

n, …………………………………….. 2017
a Puskesmas

na Minerva Sibarani
96106131990032002

Anda mungkin juga menyukai