Journal Reading

Evaluating Three Different Methods of

Determining Addition in Presbyopia

Pembimbing

dr. Rosalia Septiana, SpM

Oleh

Kevina Suwandi

11.2016.043

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus
Periode 5 desember – 7 januari 2016

1
Abstrak

Tujuan: Untuk membandingkan tiga metode yang berbeda untuk menentukan tambahan
pada presbiopi.

Metode: Penelitian ini melibatkan 81 subyek dengan presbiopia yang berusia 40-70
tahun. Penilaian diukur dengan menggunakan 3 pendekatan yaitu amplitudo akomodasi
(AA), retinoscopy dinamis (DR), dan penambahan lensa positif(IPL).

Hasil: Metode IPL memberikan hasil yang paling baik di antara 2 metode lainnya. Hasil
yang diperoleh AA, DR dan IPL adalah 1,31, 1,68 dan 1,77 D. Hasil penelitian kami
menunjukkan bahwa metode IPL dapat memberikan visus 20/20 pada sebaagian
penderita presbiopi (63,4%).

Kesimpulan: hasil dari ketiga metode kira-kira sama dan sebanding; Namun,
menentukan tambahan lebih akurat dengan penambahan lensa positif dibandingkan
dengan dua metode lainnya. Pada penderita presbyopic, penambahan lensa positif
direkomendasikan sebagai metode yang singkat waktu dengan penambahan kisaran ±
0.50 diopter di jarak kerja 40 cm.

Pendahuluan

Presbiopia disebabkan karena adanya proses penuaan mata yang menyebabkan

penurunan bertahap dalam penglihatan dekat yang awalnya terlihat pada usia 40-45
tahun.1 Prevalensi presbiopia pada populasi berusia antara 40 dan 64 tahun telah
diperkirakan sekitar 58,15%.2 Presbiopia mempengaruhi kinerja pasien dan juga
membuat beban ekonomi jika tidak diobati. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan
presbiopia yaitu melemahnya zonula untuk meningkatkan daya lensa3, adanya perubahan
pada segmen anterior dan terjadi penebalan lensa1, perubahan fleksibilitas lensa mata
akibat proses penuaan4, dan daya akomodasi menurun karena terjadi perubahan posisi
otot siliaris.4 Inisiasi dan progresi tergantung pada beberapa faktor termasuk kebiasaan
jarak saat melihat,kelainan refraksi, kebutuhan visual, ras, jenis kelamin, faktor geografis
dan unsur-unsur lingkungan seperti pencahayaan dan suhu.5 Usia merupakan faktor risiko

2
utama dalam presbiopia; Namun, faktor lain seperti trauma, penyakit kardiovaskular,
penyakit sistemik (influenza, diabetes mellitus, multiple sclerosis, myasthenia gravis,
anemia, dll.),4 obat-obatan (antihistamin, chlorpromazine, anti ansietas, antidepresan,
antipsikotik, antispasmodik, diuretik, dll.), dan factor lingkungan juga merupakan factor
yang berperan dalam presbiopia. Penglihatan buram dan ketidakmampuan untuk melihat
benda yang berada didekat nya merupakan ciri utama dari presbiopi. Sakit kepala,
asthenopia, mengantuk, diplopia sering dikeluhkan oleh pasien juga.

Amplitudo akomodasi adalah pengukuran khusus untuk mata. Pada pemeriksaan

ini, dilakukan pemeriksaan masing-masing mata secara terpisah dalam rangka
membangun korelasi antara akomodasi dan konvergensi.6 Kebiasaan jarak melihat pasien
merupakan faktor dasar untuk menentukan koreksi yang tepat dan cocok. Menurut aturan
klasik untuk koreksi optik presbiopia, pasien harus menggunakan hingga setengah dari
amplitudo akomodasi mereka.6 Perhitungan berdasarkan amplitudo akomodasi lebih
akurat dibandingkan dengan refraksi subjektif.7 Umur terkait untuk menunjukkan
perbedaan dibandingkan dengan pengukuran amplitude akomodasi karena perbedaan
antar-individu.8 Namun, beberapa penelitian membuktikan bahwa penambahan usia
diharapkan dapat lebih tepat dibandingkan dengan yang diperkirakan oleh amplitudo
akomodasi.9 Penambahan lensa positif (IPL), keseimbangan akomodasi (NRA / PRA),
amplitudo akomodasi (AA), uji cross silinder, penambahan usia, retinoscopy dinamis dan
duochrome test adalah metode yang paling umum digunakan untuk menentukan
tambahan presbiopia. Goss et al menerapkan retinoscopy dinamis (DR) untuk
menentukan peningkatan membaca pada presbiopia dan menunjukkan bahwa metode ini
dapat memberikan yang terbaik dan kenyamanan untuk non-presbiopi. Bittencourt et al
membandingkan empat metode untuk menentukan. Satu-setengah akomodasi amplitudo
dengan lensa negatif; sepertiga akomodatif dengan lensa positif; berbagai keseimbangan
akomodasi dengan lensa negatif dan lensa positif dan uji silinder dengan miopisasi awal.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa semua metode estimasi penambahan dekat
sebanding dan hampir mirip. Dalam rangka untuk menghapus perbedaan antara metode
yang berbeda dan mencari teknik yang tepat, kami melakukan penelitian ini untuk
membangun tingkat kesepakatan antara tiga metode termasuk penambahan lensa positif,
amplitudo akomodasi dan retinoscopy dinamis.

3
Metode

Penelitian ini terdiri dari 81 subyek dengan presbiopia yang berusia antara 40 dan
70 tahun.

Protokol penelitian telah disetujui oleh The Ethics Committee of Mashhad

University of Medical Sciences,Mashhad,Iran dan bentuk persetujuan ditandatangani
oleh semua peserta. Kriteria eksklusi meliputi anisometropia lebih dari 1,00 dioptri (D),
pada kelainan makula, katarak signifikan, aphakia unilateral atau bilateral dan
pseudophakia, dan riwayat diabetes mellitus. Memperoleh data demografi termasuk usia
dan jenis kelamin . Pemeriksaan oftalmologi yang luas termasuk refraksi subjektif, slit
lamp, dan pemeriksaan funduskopi dilakukan untuk setiap subjek. Setiap pasien
menjalani tiga metode untuk penentuan tambahan termasuk amplitudo akomodasi,
retinoscopy dinamis, dan penambahan lensa positif. Urutan tes ditentukan secara acak,
dan pengukuran dibandingkan.

Dalam rangka untuk menentukan tambahan presbiopi menggunakan amplitudo

akomodasi, metode “push up” dilakukan. Subjek diinstruksikan untuk memakai jarak
koreksi terbaik dan fokus pada 20/20 garis dekat Snellen chart - seperti yang disarankan
oleh Ostrin dan Glasser11 - dengan mata kanan sedangkan mata kiri di tutup. Pasien
diinstruksikan untuk fokus pada optotype di dekat grafik sementara itu chart didekatkan
sampai huruf itu tidak terlihat jelas lagi. Jarak terakhir pasien melihat jelas dicatat sebagai
amplitudo subjek akomodasi. Jika jarak kerja (WD) dianggap sebagai 40 sentimeter,
jumlah penambahan dihitung sebagai "WD - 1/2 AA" di mana AA adalah amplitudo rata-
rata akomodasi antara kedua mata, dan jika jarak kerja kurang dari 40 cm, maka nilai
penambahan dihitung sebagai "WD - 2/3 AA".9 Diperkirakan lensa positif dianggap
sebagai tambahan akhir. Sejak metode “push up” secara simultan dapat mengubah kedua
tuntutan akomodasi dan konvergensi, yang harus dilakukan dengan satu mata.10 Bagi
pasien dengan kesulitan membaca dekat tanpa penambahan apapun, amplitudo
akomodasi dapat diukur melalui penambahan mereka saat ini. Akhirnya, jumlah
penambahan harus dikurangkan dari hasilnya.4

4
 Pada retinoskopi dinamis, jarak terbaik untuk koreksi ditempatkan sebelum mata
dan pasien diinstruksikan untuk tetap terjaga pada line 20/20 yang mempresentasikan
jarak 40 cm. Kompatibel dengan teknik yang digunakan oleh del Pilar Cacho et al kita
menerapkan line 20/20 sebagai target dekat untuk menentukan penambahan pada masing-
masing metode. Retinoscopy dilakukan pada jarak yang sama, memasukkan lensa
ditambah di depan mata sampai titik netral diperoleh.12 Estimasi Dioptric menunjukkan
perbedaan antara stimulus akomodatif dan respon akomodatif. Jumlah dioptric yang
didapat karena lag akomodasi (Nilai normal untuk monocular estimated method (MEM)
lag biasanya dilaporkan sebagai 0-0,75 D;10 Dengan demikian; kita kurangi 0,5 D dari
hasil akhir karena lag akomodasi; kemudian,penambahan dapat ditentukan. Dalam
metode "penambahan lensa positif" , jarak untuk koreksi ditempatkan sebelum mata dan
pasien diminta untuk tetap melihat chart baca dekat pada kebiasaan jarak membaca lalu
ditambahkan lensa positif dimulai dari 0,25 D sampai visus yang jelas diperoleh. Untuk
menentukan penambahan yang paling tepat untuk penyulit tertentu.

Analisis Statistika

Software SPSS versi 16 (SPSS Corporation, Chicago, IL, USA) digunakan untuk
analisis statistik dan tes korelasi Pearson atau Spearman yang masing-masing diterapkan
berdasarkan distribusi normal atau abnormal data. Pengulangan pengukuran
menggunakan ANOVA digunakan untuk menentukan apakah ada perbedaan hasil yang
signifikan .

Hasil

Penelitian ini melibatkan 81 pasien yang terdiri dari 31 laki-laki dan 50 subyek
perempuan dengan usia rata-rata 55,35 ± 9,01 tahun. Keluhan yang paling umum adalah
kesulitan membaca dekat (46,9%). Frekuensi kelainan refraksi dicatat sebagai 84,1%, 11%
dan 3,7% untuk hyperopia, miopia, dan emetropia. Kekeruhan halus pada lensa terdeteksi
41,6% dari subyek. Penambahan rata-rata diperoleh dari AA, DR dan IPL yang masing-
masing 1,31, 1,68 dan 1,77 D . Ketiga metode penentu penambahan ini dibandingkan
menggunakan One-way ANOVA, yang menunjukkan tidak ada perbedaan klinis tetapi
secara statistik signifikan ada perbedaan (P = 0.000). Menafsirkan hasil korelasi

5
menunjukkan bahwa ada korelasi yang tinggi antara tiga metode (AA vs Dyn: r = 0,904
AA vs IPL: r = 0,84 Dyn vs IPL: r = 0,917) (P <0,05). Hasil penelitian kami
menunjukkan bahwa IPL di 63,4% kasus dapat memberikan visus yang jelas dan nyaman
untuk penglihatan dekat. Kenyamanan penglihatan dievaluasi melalui kelancaran pasien
dalam membaca tulisan dan juga dengan menanyakan tentang penglihatan mereka.
Gambar 1 menggambarkan berbagai kekuatan penambahan ditentukan oleh masing-
masing dari ketiga metode.

Diskusi

Penilaian yang tepat dan penanganan presbiopia yang tepat sangat penting karena
defisit fungsional yang signifikan dapat terjadi ketika kondisi ini tidak diobati. Presbiopia
sedang dikoreksi atau tidak dikoreksi dapat menyebabkan kecacatan penglihatan yang
cukup besar dan memiliki pengaruh negatif pada kualitas hidup.6 Koreksi dilakukan
untuk mendapatkan penglihatan yang jernih.13 Dalam studi saat ini, itu bertujuan untuk
mengetahui perbedaan antara jumlah penambahan yang ditentukan oleh tiga metode.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa IPL dapat mempersiapkan visus optimal dan pasien
merasa nyaman dengan penambahan untuk penglihatan dekat dengan penglihatan yang
jelas pada jarak baca. perbedaan terbesar antara tiga metode dilaporkan sebagai 0,5 D.
Beberapa faktor yang berhubungan dengan karakteristik tes dan perbedaan antar-individu
seperti kebutuhan visual, kebiasaan, tes terdahulu dapat menyebabkan hasil ini.13 Lebih
lanjutnya, pasien dengan usia yang sama mungkin perlu penambahan yang berbeda
tergantung pada kelainan refraksi yang terjadi.13 Pengurangan akomodasi untuk
penglihatan dekat pada hiperopia mungkin terjadi karena peningkatan efek penghambatan
simpatik yang disebabkan oleh peningkatan parasimpatis yang mendasari seperti yang
disarankan oleh hasil dari akomodasi tonik.14 Hal ini sulit untuk membandingkan hasil
kami dengan orang-orang dari penelitian lain, karena perbedaan antara metode dan
karakteristik demografi. Dengan mengandalkan hasil kami, rata-rata penambahan
ditentukan oleh prosedur AA yang kurang dibanding dengan dua metode lain, yang dapat
dijelaskan oleh "metode push-up" yang digunakan untuk mengukur amplitudo akomodasi
di mana dengan menggerakkan chart mendekati mata. Momeni-Moghaddam et al juga
menemukan bahwa metode push-up menyediakan amplitudo akomodatif tinggi sebagai

6
konsekuensi dari penurunan jarak sasaran, peningkatan ukuran sudut gambar retina dan
juga peningkatan rangsangan proksimal.15 Sebaliknya, Rutstein et al menemukan bahwa
amplitudo ditentukan dengan metode retinoscopy adalah 2,7 D lebih besar dari metode
push-up.16 Selain itu, pengukuran subjektif melebih-lebihkan jumlah riil amplitudo
akomodasi terutama pada presbyopic, mungkin karena peningkatan kedalaman fokus
karena diameter pupil yang lebih kecil.11 Amplitudo akomodasi menyediakan hasil yang
lebih tepat sasaran untuk status akomodatif pasien dan jarak pengeliahatan yang jelas.6
Meskipun metode "push-up" ini tidak selalu berlaku, terutama untuk pasien dengan
masalah komunikasi.17 Retinoscopy dinamis, metode alternatif, memberikan pengukuran
objektif yang cepat untuk akomodasi. Namun, hal ini terkait dengan beberapa sumber
kesalahan seperti fiksasi pasien, media opacity dan miosis pupil. Karena itu metode ini
dapat menjadi metode yang rumit dan mungkin tidak dapat diandalkan.

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa amplitudo akomodasi diukur dengan

retinoscopy dinamis lebih rendah dari metode push up yang bertentangan dengan temuan
Rutstein et al.16 Pada hasil penelitian menunjukkan bahwa pemilihan metode yang cepat
adalah penting untuk penderita presbiopi; Metode IPL dapat memberikan visus terbaik.
Antona et al membandingkan nilai final tambahan dengan tentatif yang diperoleh dengan
menggunakan retinoscopy dinamis, amplitudo akomodasi, usia yang tepat, silinder tanpa
miopisasi awal, silinder dengan miopisasi awal, tes duochrome dan keseimbangan
akomodasi relatif negatif / akomodasi relatif positif (NRA / PRA). Mereka
menyimpulkan bahwa "metode penambahan usia tepat" memberikan hasil yang paling
dekat dengan kekuatan penambahan akhir, perjanjian Interval yang lebih sempit, dan
yang paling bias. Namun, dalam penelitian kami, metode AA menghasilkan kekuatan
penambahan yang sedikit dan IPL memberikan pengelihatan paling nyaman. Hanlon et
al18 membandingkan empat metode penentuan penambahan dekat. Mereka menyatakan
bahwa silinder binokuler, NRA / PRA dan AA diukur dengan push-up metode cenderung
melebih-lebihkan penambahan akhir, sedangkan penambahan usia tepat adalah sebanding
dengan penambahan definitif. Temuan mereka menunjukkan bahwa metode AA
memberikan kekuatan penambahan minimum karena peningkatan ukuran sudut dari
gambar, yang bertentangan dengan hasil kami. Whitefoot dan Charman membandingkan
empat metode penentuan tambahan menggunakan retinoscopy dinamis dengan amplitudo

7
akomodasi, uji duochrome, dan pilihan subjektif. Mereka menyimpulkan bahwa
penambahan rata-rata yang ditentukan oleh retinoscopy dinamis lebih tinggi dari satu
yang telah ditentukan oleh amplitudo akomodasi, yang sesuai dengan hasil kami. Banyak
sekali metode telah digunakan untuk menentukan penambahan, menghasilkan hasil yang
berbeda. Akhirnya, sebagian besar peneliti menyarankan bahwa penambahan tentatif
harus ditentukan mengingat kebutuhan khusus dari pasien.

Kesimpulannya, ada perbedaan kecil antara tiga metode termasuk amplitudo

akomodasi, retinoscopy dinamis dan penambahan lensa positif yang digunakan dalam
penelitian ini. Penelitian kami menunjukkan bahwa amplitudo akomodasi memberikan
paling sedikit penambahan dan penambahan lensa positif memberikan visus yang paling
optimal dan nyaman pada pasien presbiopia.