FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama SUHARTONO,SKM.MM 1 Nama
2 NIP 1.96111081984011E+017 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TKT I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS SEI BESAR 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melakukan pelayanan medik umum 0.022 0

2 Melakukan tindakkan khusus oleh dokter umum 0

3 Melakukan pemulihan akibat penyakit 0

4 Melakukan penyuluhan medik 0

5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0

6 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau keluar 0

7 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0

8 Menguji kesehatan individu
Melakukan Pembinaan peran serta masyarakat / kaderisasi masyarakat
9
dibidang kesehatan
10 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah
11 Mengikuti / peran serta dalam seminar

12 Keanggotaan dalam IDI di kota Banjarbaru

13
14

15

16
17
18
19
20
21
22

…………., …..
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

SUHARTONO,SKM.MM dr BUDH
1.96111081984011E+017 1.970061120

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr BUDHI ASRI
197,006,112,006,042,000
PENATA TKT I/ III D
DOKTER MUDA
Puskesmas SEI BESAR
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100%

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr BUDHI ASRI
1.97006112006042E+017
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

1 Melakukan pelayanan medik umum 0.022 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 -

2 Melakukan tindakkan khusus oleh dokter umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

3 Melakukan pemulihan akibat penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
4 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
6 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
7 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
8 Menguji kesehatan individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melakukan Pembinaan peran serta masyarakat /
9
kaderisasi masyarakat dibidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam
10
bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
11 Mengikuti / peran serta dalam seminar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
12 Keanggotaan dalam IDI di kota Banjarbaru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

SUHARTONO,SKM.MM
1.96111081984011E+017
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

SUHARTONO,SKM.MM
1.96111081984011E+017
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr BUDHI ASRI
b. NIP 1.97006112006042E+017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA TKT I/ III D
d. Jabatan Pekerjaan DOKTER MUDA
e. Unit Organisasi Puskesmas SEI BESAR
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SUHARTONO,SKM.MM
b. NIP. 1.96111081984011E+017
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PENATA TKT I / III D
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SEI BESAR
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% 0
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
0
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Buruk)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

SUHARTONO,SKM.MM
1.96111081984011E+017
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr BUDHI ASRI
1.97006112006042E+017
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………