TINJAUAN PUSTAKA

Manajemen Anestetik Sindrom Antifosfolipid

dengan Komplikasi Sindrom HELLP
Ery Leksana
SMF / Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Jawa tengah, Indonesia

ABSTRAK
Sindrom Antifosfolipid atau Antiphospholipid Syndrome (APS) didefinisikan sebagai suatu gangguan autoimun, yang ditandai dengan trombosis
berulang atau morbiditas obstetri. Salah satu komplikasi obstetri pada pasien dengan APS adalah sindrom HELLP (terjadi pada 0,01-0,2%
kehamilan). Satu sampai 5% individu sehat mempunyai antibodi antifosfolipid (antiphospholipid antibodies, aPL). Manifestasi klinis APS adalah
trombosis vena atau arteri berulang dan/atau kehilangan janin. Beberapa teori patogenesis terjadinya trombosis pada pasien APS mencakup
penurunan aktivitas plasminogen, peningkatan agregasi platelet, inhibisi prostasiklin dan protein C, serta peningkatan faktor VIII. Manajemen
anestetik APS meliputi teknik anestesi regional apabila fungsi koagulasi normal atau anestesi umum dengan kombinasi fentanil dan ketamin
pada PCA jika fungsi koagulasi di bawah normal, dan pemberian tromboprofilaksis standar. Komplikasi lebih lanjut dari APS harus dicegah
dengan menggunakan heparin dan steroid.

Kata kunci: sindrom antifosfolipid, sindrom HELPP, manifestasi, patogenesis, manajemen anestetik

ABSTRACT
Antiphospholipid syndrome (APS) is defined as an autoimmune disorder characterized by recurrent thrombosis or obstetrical morbidity. One
of obstetric complications in patients with APS is HELLP syndrome (occurring in 0.01 to 0.2% of pregnancies). One to 5% of healthy individuals
have antiphospholipid antibodies (aPL). Clinical manifestations of APS are recurrent venous or arterial thrombosis and/or fetal loss. Some
theories of pathogenesis of thrombosis in APS patients include decreased plasminogen activity, increased platelet aggregation, inhibition of
prostacyclin and protein C, and increased factor VIII. Anesthetic management of APS includes techniques of regional anesthesia when normal
coagulation function persist, or general anesthesia with a combination of fentanyl and ketamine in PCA if coagulation function drops below
normal, and administration of standard thromboprophylaxis. Further complications of APS should be prevented by use of heparin and steroids.
Ery Leksana. Anesthetic Management of Antiphospholipid Syndrome Complicated with HELLP Syndrome.

Key words: antiphospholipid syndrome, HELLP syndrome, manifestations, pathogenesis, anesthetic management

PENDAHULUAN meliputi preeklampsia, eklampsia, trombosis EPIDEMIOLOGI

Sindrom Antifosfolipid atau Antiphospholipid
Syndrome (APS) adalah suatu gangguan
autoimun, dengan trombosis berulang
atau morbiditas obstetri. APS pertama kali
ditemukan tahun 1983.1-3
Diagnosis APS memerlukan temuan klinis
berupa1-3:
• trombosis vena atau arteri
• keguguran berulang dan/atau
trombositopenia
• disertai dengan kadar IgG dan/atau
IgM antibodi antikardiolipin (anticardiolipin
antibodies, aCL) sedang sampai tinggi atau tes
antikoagulan lupus positif.
Adapun masalah obstetri pada pasien ini
plasenta, dan kelahiran prematur. Komplikasi
obstetri yang jarang dilaporkan adalah
sindrom HELLP (terjadi pada 0,01-0,2 %
kehamilan; 10-20 % pada preeklampsia berat
dan eklampsia).1,4
Sindrom HELLP adalah kumpulan dari gejala-
gejala berikut ini4-6:
• Hemolysis: anemia hemolitik
mikroangiopatik dengan apusan darah perifer
abnormal, bilirubin total >1,2 mg/dL atau
jumlah laktat dehidrogenase (LDH) serum
>600 U/L.
• Elevated Liver enzymes: Aspartat
aminotransferase >70 U/L atau LDH >600
U/L.
• Low Platelets: kadar platelet <150.000/mm3.
Angka kejadian APS (di Amerika Serikat)
belum diketahui. Satu sampai lima persen
dari individu sehat mempunyai antibodi
antifosfolipid (antiphospholipid antibodies,
aPL). Sedangkan antibodi antikardiolipin
(aCL) lebih sering ditemukan pada orang
tua, dan hati-hati pada hasil titer positif.
Antibodi aPL ditemukan 30-40% pada pasien
dengan systemic lupus erythematosus (SLE),
namun hanya sekitar 10% yang menderita
APS. Kurang lebih setengah kasus APS tidak
selalu berkaitan dengan penyakit reumatik
lainnya. Dalam penelitian pada 100 pasien
dengan trombosis vena tanpa riwayat SLE,
antibodi aCL ditemukan pada 24% dan
antibodi lupus/lupus anticoagulant (LA)
pada 4% sampel.3

Alamat korespondensi email: eryleksana@yahoo.com

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013 497

 TINJAUAN PUSTAKA
Skema Penanganan Sindrom HELLP6,7
Sindrom HELLP terjadi pada 2-12% kehamilan
dengan preeklampsia. Preeklampsia terjadi
pada 5-7% kehamilan. Superimposed HELLP
syndrome dapat terjadi pada 4-12% wanita
preeklampsia atau eklampsia. Tanpa adanya
preeklampsia, diagnosis sindrom ini sering
terlambat. Sindrom ini biasanya muncul pada
trimester ketiga; pada 11% pasien, sindrom
muncul pada umur kehamilan kurang dari 27
minggu; 69% pasien pada masa antepartum
dan 31% pasien pada masa postpartum. Pada
postpartum, saat terjadinya khas, yaitu dalam
waktu 48 jam pertama postpartum.6
PATOGENESIS
Manifestasi klinis APS adalah trombosis vena
atau arteri berulang dan/atau kehilangan
janin (fetal loss). Hasil laboratorium APS
menunjukkan peningkatan yang menetap
dari jumlah antibodies directed against
membrane anionic phospholipid (misalnya aCL
dan antifosfatidilserin); atau yang berkaitan
dengan protein plasma, terutama beta-2
glikoprotein I (apolipoprotein H); atau bukti
adanya antikoagulan dalam sirkulasi.3
Mekanisme terjadinya trombosis pada
pasien APS belum jelas, beberapa teori
498
mencakup penurunan aktivitas plasminogen,
peningkatan agregasi platelet, inhibisi
prostasiklin dan protein C, serta peningkatan
faktor VIII.3
Satu hipotesis menyebutkan adanya defek
dalam apoptosis seluler, yang memaparkan
fosfolipid membran pada pengikatan berbagai
protein plasma, seperti beta-2 glikoprotein
membentuk kompleks fosfolipid-protein saat
sudah terikat, dan neoepitop terbuka yang
selanjutnya menjadi target autoantibodi.3
Bukti terbaru mengatakan beta-2 glikoprotein
I teroksidasi dapat berikatan dan mengaktivasi
sel dendritik dengan cara yang sama seperti
aktivasi yang dipicu oleh Toll-like receptor 4
(TLR-4), yang dapat meningkatkan produksi
autoantibodi.3
Mekanisme lain yang mungkin untuk
terjadinya hiperkoagulasi dari antibodi aPL
adalah:3
• produksi antibodi yang melawan faktor
koagulasi, meliputi protrombin, protein C,
protein S, dan anneksin,
• aktivasi trombosit untuk meningkatkan
penempelan endotel,
• aktivasi endotel vaskuler yang dapat
memfasilitasi pengikatan trombosit dan
monosit,
• reaksi antibodi untuk mengoksidasi low
density low protein, yang menjadi predisposisi
terjadinya arterosklerosis dan infark
miokardium.
Bukti baru menyatakan bahwa aktivasi
komplemen yang dimediasi oleh APL,
kemungkinan merupakan penyebab primer
kejadian abortus.3
Sindrom HELLP belum jelas penyebabnya dan
belum ditemukan faktor pencetusnya. Yang
ditemukan pada penyakit multisistem ini
adalah kelainan tonus vaskuler, vasospasme,
dan kelainan koagulasi. Sindrom ini merupakan
akhir dari kelainan yang menyebabkan
kerusakan endotel mikrovaskuler dan
aktivasi trombosit intravaskuler. Akibatnya
terjadi vasospasme, aglutinasi dan agregasi
trombosit, dan selanjutnya terjadi kerusakan
endotel.6
Hemolisis, didefinisikan sebagai anemia
hemolitik mikroangiopati, merupakan tanda
khas dari sindrom HELLP. Peningkatan enzim
hati diperkirakan sekunder akibat obstruksi
aliran darah hati oleh deposit fibrin di sinusoid.
Sedangkan trombositopeni ditandai dengan
peningkatan pemakaian dan atau destruksi
trombosit.6
MANIFESTASI KLINIS
Secara klinis rangkaian kejadian-kejadian
tersebut akan mempengaruhi beberapa
sistem organ, seperti:3
• Sistem vena perifer ( trombosis vena
dalam [deep venous thrombosis, DVT])
• Sistem saraf sentral (cerebrovascular
accident [CVA], trombosis sinus)
• Hematologi (trombositopenia, anemia
hemolitik)
• Obstetri (abortus, eklampsia)
• Paru (emboli paru, hipertensi paru)
• Dermatologi (livedo reticularis, purpura,
ulserasi)
• Jantung (libman-sacks valvulopathy, infark
miokard)
• Okuler (amaurosis, trombosis retina)
• Adrenal (infark/perdarahan)
• Muskuloskeletal (nekrosis avaskuler
tulang)
Pasien sindrom HELLP mempunyai gejala
CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013
 TINJAUAN PUSTAKA

dan tanda bervariasi, dari yang bernilai
diagnostik sampai semua gejala dan tanda
pada pasien preeklampsia/eklampsia yang
tidak menderita sindrom HELLP. Sibai (1990)
menyatakan pasien biasanya datang dengan
keluhan nyeri epigastrium atau nyeri perut
kanan atas (90%), beberapa mengeluh mual
dan muntah (50%), yang lain bergejala seperti
infeksi virus. Sebagian besar pasien (90%)
mempunyai riwayat malaise selama beberapa
hari sebelum timbul tanda lain.6
PENATALAKSANAAN
Manajemen anestetik APS meliputi:1-3
• Pasien APS mungkin mengalami
trombositopenia signifikan, sehingga teknik
anestesi regional tidak dianjurkan.
• Pada pasien yang mendapatkan
antikoagulan, penggunaan teknik anestesi
regional diperbolehkan apabila fungsi
koagulasi normal.
• Jika fungsi koagulasi di bawah normal,
dilakukan anestesi umum dengan kombinasi
fentanyl dan ketamine pada patient-controlled
analgesic (PCA).
• Diberikan tromboprofilaksis standar
dengan unfractioned heparin kurang lebih 4
jam setelah dosis heparin sebelum melakukan
anestesi spinal/epidural.
• Bila ada waktu, lakukan anestesi epidural,
bila mendadak, lakukan anestesi spinal.
• Hati-hati pada anestesi umum, karena be-
risiko tinggi untuk terjadinya trombosis vena.
SIMPULAN
Pada pasien sindrom antifosfolipid, sindrom
HELLP bisa menjadi parah dan terkadang
refrakter. Karena itu, meskipun masih pada
tanda dan gejala awal sindrom HELLP, kita
harus berpikir tentang komplikasi dari sindrom
antifosfolipid, dan kita harus mencegah
komplikasi lebih lanjut yang dapat terjadi
dengan menggunakan heparin dan steroid.
Mengenai teknik anestesi, tergantung dari
faktor koagulasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Jo YY, Lee KC, Kim HS, Bae HK, Chang YJ. Anesthetic management of HELLP syndrome complicating primary antiphospholipid syndrome. Korean J Anesthesiology 2012;6:575-8.
2. Ramli M. Seksio sesar pada penyakit autoimun. Workshop Anestesi Obstetri. Second Annual Symposium on Anesthesia Complication. Yogyakarta, 14-17 November 2012.
3. Belilos E, Diamond HS. Antiphospholipid syndrome [Internet]. 2012 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/333221-overview
4. HELLP syndrome [Internet]. 2012 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000890.htm
5. HELLP syndrome. Critical Care Pregnancy. In: Zimmerman JL, editor. Fundamental critical care support. 3rd ed. Illinois: Society of Critical Care Medicine; 2002. p.14-5.
6. Rambulangi J. Sindrom HELLP. Cermin Dunia Kedokteran 2006;151:24-8.
7. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol. 2006. 195.914-
34.

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013 499